捐肝救親,為何保險不保障?

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Photo:Pixabay

肝臟移植是肝癌等肝病最終救命的方法,器官來源有屍肝和活肝,在國內以活肝移植最多,時聞親屬間透過捐肝來救親。健保已經同意給付捐肝者醫療費用並免除部分負擔,但商業保險卻不在保險範圍,保戶真想問,不賠的道理何在?

因為肝癌、肝硬化、先天性肝臟代謝疾病、膽道疾病、血管性疾病、猛爆性肝炎或藥物引起的急性肝衰竭、其他末期肝臟疾病無法採傳統方法治療者,透過肝臟移植是最終救命手段。

因肝臟來源禁止買賣取得,只能透過腦死病人家屬同意捐出屍肝,或他人活體肝臟捐贈。國內目前允許待移植病人五等親內親屬,滿20歲以上,在自由意願下捐出65%以內肝臟。捐肝者捐肝前需經評估與養肝,再行取肝手術,健保可以給付相關醫療費用,並比照接受肝臟移植者享有該次手術醫療費用免部分負擔。

 

捐肝不是「自身疾病」造成的醫療事故

商業保險中的住院醫療險、失能險,保險範圍為「疾病或傷害」所需醫療、致成失能,被保險人捐肝行為非出於自身疾病,故無法主張「疾病」原因;又被保險人接受肝臟移植可受保險給付,但捐肝者並非該保單被保險人,因此不能請求給付。

有被保險人認為捐肝的醫療事故,屬於「意外傷害」的一種,住院醫療險及失能險承保「意外傷害」、意外險失能給付和意外傷害醫療保險承保「意外傷害」,因而主張保險公司應負理賠責任。本文從民國101年和109年兩宗法院判決,重點、淺白分析何以主張「意外傷害」目前還是不可行。

 

兩宗捐肝救親官司敗訴

民國99年中部趙姓被保險人,為提供老公因肝癌需移植器官,捐出自己61%右肝、併切除膽囊,住院醫療10日,請求F保險公司理賠住院醫療險、意外傷害醫療保險、意外險(第9級失能給付20%)逾61萬元。案經彰化地院、高院台中分院上訴及再審,判決敗訴。

最近一宗則是北部李姓被保險人在106年間,捐出自己右肝給肝癌的爸爸移植用,住院醫療20天,請求三家產險、二家壽險公司意外險、意外傷害醫療保險、住院醫療險等140餘萬保險金,受台北地院敗訴判決。

 

捐肝者認為自己在履行道德義務

兩位被保險人主張:

  1. 捐肝救親是在非可預期且別無選擇下,屬不可抗力因素,沒有違反保險法不可預料,或不可抗力、射倖性原則。
  2. 捐肝救親是為履行親屬間救命的道德責任,合乎保險法第30條因履行道德上義務所致的損害,保險公司應負賠償責任。

本文於是就意外險承保範圍特性、射倖性及道德義務三論點,加以淺析。

 

意外險需外來性、偶然性、不可預見性

保險法第131條規定,與保險單所定義的「意外傷害」,是指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

疾病一直以來受最高法院判例影響,即指罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭。「非由疾病引起」,便指不是罹患疾病、不是細菌感染、不是器官老化衰竭。

外來」,指外來性,外在環境造成。

突發」,偶然性、不可預見性地發生。

然而,捐肝者事前知道捐肝必定會損傷肝臟,明知且自願下接受切肝,並不符偶然性和不可預見性。

 

保險具有偶然、非必然的射倖性

保險承保的危險事故發生須為偶然,也就是「可能發生」,不是「必然」發生,與賭博可能賭贏、可能不會贏相同,但賭博是種不當獲利,不受鼓勵,保險用來填補損害,要受保護。

保險法第一條就對保險是承保「不可預料、不可抗力」事故造成的損害,不可預料就是指射悻性。

 

履行道德義務時要具備不可預見性

保險原則不賠故意行為所造成的危險事故,保險法第29條就指出保險保障要保人、被保險人「過失」引發的危險事故,但將「故意」引發的危險除外,意外險條款也將要保人、被保險人的「故意行為」除外不保。

過失」,指的是雖然不是故意,按其情節應注意,並能注意,而不注意時。或是雖然預見其能發生而確信其不發生時,也算過失。

故意」,是說明知、並有意使其發生時,或預見其發生而其發生並不違背其本意者,也算故意。

只是保險法第30條履行道德義務時,雖為故意所致,但屬例外上受保障範圍:

保險人對於因履行道德上之義務所致之損害,應負賠償責任。

 

法界咸認履行道德義務需備條件

法院判決重點就指出:

  1. 捐肝救親一定會造成身體損傷,不符保險射倖性,意外險須具備的偶然性、不可預見性。
  2. 捐肝救親是故意行為,是否符合保險法第30條履行道德義務,其危險的發生仍要具備不可預見性,捐肝救親固為履行道德義務,但身體損傷已屬必然、可預見,缺乏不可預見性。

有些人主張應鼓勵捐肝行為,以表彰人性光輝,所以保險法第30條不應再審酌是否具備不可預見性,不過迄今主流保險學說、法律見解、司法判決尚未出現,且保險主管機關也不支持(詳見文末保險小秘書),保戶想捐肝救親,目前還是難以獲得保險給付。

 

(案源:高院台中分院101年保險上易字第1號民事判決、臺北地方法院 109 年保險字第 15 號民事判決)

 

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保險小秘書

金管會保險局主張 金管會保險局主張

摘引自金融監督管理委員會保險局101年7月12日保局(壽)字第10102092230號函

二、…活體器官捐贈者之行為係出於個人自願之決定,與意外傷害保險之『突發性』及『非自願性』構成要件有間。

三、器官捐贈情形如係危急、必要狀態下是否屬保險法第30條履行道德義務範疇乙節,由於捐贈器官行為既係出自捐贈者自由意願同意,捐贈行為對捐贈者自身造成器官缺損及體傷之情況已屬確定及可以預見,實與保險人係對不可預料性(不確定性、射倖性)或不可抗力之事故所致之損害,負擔賠償給付之基本原則不符,爰不論其情況是否出於危急或必要,依目前實務,尚非保險法第30條適用範圍。

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