
肝臟移植是肝癌等肝病最終救命的方法,器官來源有屍肝和活肝,在國內以活肝移植最多,時聞親屬間透過捐肝來救親。健保已經同意給付捐肝者醫療費用並免除部分負擔,但商業保險卻不在保險範圍,保戶真想問,不賠的道理何在?
因為肝癌、肝硬化、先天性肝臟代謝疾病、膽道疾病、血管性疾病、猛爆性肝炎或藥物引起的急性肝衰竭、其他末期肝臟疾病無法採傳統方法治療者,透過肝臟移植是最終救命手段。
因肝臟來源禁止買賣取得,只能透過腦死病人家屬同意捐出屍肝,或他人活體肝臟捐贈。國內目前允許待移植病人五等親內親屬,滿20歲以上,在自由意願下捐出65%以內肝臟。捐肝者捐肝前需經評估與養肝,再行取肝手術,健保可以給付相關醫療費用,並比照接受肝臟移植者享有該次手術醫療費用免部分負擔。
捐肝不是「自身疾病」造成的醫療事故
商業保險中的住院醫療險、失能險,保險範圍為「疾病或傷害」所需醫療、致成失能,被保險人捐肝行為非出於自身疾病,故無法主張「疾病」原因;又被保險人接受肝臟移植可受保險給付,但捐肝者並非該保單被保險人,因此不能請求給付。
有被保險人認為捐肝的醫療事故,屬於「意外傷害」的一種,住院醫療險及失能險承保「意外傷害」、意外險失能給付和意外傷害醫療保險承保「意外傷害」,因而主張保險公司應負理賠責任。本文從民國101年和109年兩宗法院判決,重點、淺白分析何以主張「意外傷害」目前還是不可行。
兩宗捐肝救親官司敗訴
民國99年中部趙姓被保險人,為提供老公因肝癌需移植器官,捐出自己61%右肝、併切除膽囊,住院醫療10日,請求F保險公司理賠住院醫療險、意外傷害醫療保險、意外險(第9級失能給付20%)逾61萬元。案經彰化地院、高院台中分院上訴及再審,判決敗訴。
最近一宗則是北部李姓被保險人在106年間,捐出自己右肝給肝癌的爸爸移植用,住院醫療20天,請求三家產險、二家壽險公司意外險、意外傷害醫療保險、住院醫療險等140餘萬保險金,受台北地院敗訴判決。
捐肝者認為自己在履行道德義務
兩位被保險人主張:
- 捐肝救親是在非可預期且別無選擇下,屬不可抗力因素,沒有違反保險法不可預料,或不可抗力、射倖性原則。
- 捐肝救親是為履行親屬間救命的道德責任,合乎保險法第30條因履行道德上義務所致的損害,保險公司應負賠償責任。
本文於是就意外險承保範圍特性、射倖性及道德義務三論點,加以淺析。
意外險需外來性、偶然性、不可預見性
保險法第131條規定,與保險單所定義的「意外傷害」,是指非由疾病引起之外來突發事故所致者。
「疾病」,一直以來受最高法院判例影響,即指罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭。「非由疾病引起」,便指不是罹患疾病、不是細菌感染、不是器官老化衰竭。
「外來」,指外來性,外在環境造成。
「突發」,偶然性、不可預見性地發生。
然而,捐肝者事前知道捐肝必定會損傷肝臟,明知且自願下接受切肝,並不符偶然性和不可預見性。
保險具有偶然、非必然的射倖性
保險承保的危險事故發生須為偶然,也就是「可能發生」,不是「必然」發生,與賭博可能賭贏、可能不會贏相同,但賭博是種不當獲利,不受鼓勵,保險用來填補損害,要受保護。
保險法第一條就對保險是承保「不可預料、不可抗力」事故造成的損害,不可預料就是指射悻性。
履行道德義務時要具備不可預見性
保險原則不賠故意行為所造成的危險事故,保險法第29條就指出保險保障要保人、被保險人「過失」引發的危險事故,但將「故意」引發的危險除外,意外險條款也將要保人、被保險人的「故意行為」除外不保。
「過失」,指的是雖然不是故意,按其情節應注意,並能注意,而不注意時。或是雖然預見其能發生而確信其不發生時,也算過失。
「故意」,是說明知、並有意使其發生時,或預見其發生而其發生並不違背其本意者,也算故意。
只是保險法第30條履行道德義務時,雖為故意所致,但屬例外上受保障範圍:
保險人對於因履行道德上之義務所致之損害,應負賠償責任。
法界咸認履行道德義務需備條件
法院判決重點就指出:
- 捐肝救親一定會造成身體損傷,不符保險射倖性,意外險須具備的偶然性、不可預見性。
- 捐肝救親是故意行為,是否符合保險法第30條履行道德義務,其危險的發生仍要具備不可預見性,捐肝救親固為履行道德義務,但身體損傷已屬必然、可預見,缺乏不可預見性。
有些人主張應鼓勵捐肝行為,以表彰人性光輝,所以保險法第30條不應再審酌是否具備不可預見性,不過迄今主流保險學說、法律見解、司法判決尚未出現,且保險主管機關也不支持(詳見文末保險小秘書),保戶想捐肝救親,目前還是難以獲得保險給付。
(案源:高院台中分院101年保險上易字第1號民事判決、臺北地方法院 109 年保險字第 15 號民事判決)
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