女性注意:乾燥症的治療與醫療險理賠課題

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photo: Freepik

乾燥症發生越來越多,女性最多發病,雖然嚴重的乾燥症可以領到重大傷病證明,享就醫免部分負擔,但一些藥物治療如增加唾液或淚液分泌的口服藥、注射的免疫球蛋白、生物製劑等需要自費,能否透過醫療保險來轉嫁負擔呢?


乾燥症候群又稱為修格蘭氏症候群,是免疫系統攻擊自己身體的綜合症狀表現,最常攻擊口腔唾液腺、眼睛淚腺,導致口、眼乾燥,或繼發其他風濕免疫疾病如風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡、硬皮症、皮肌炎或多發性肌炎等,甚至牽連影響到其他身體器官,如中樞神神經造成中風、巴金森症,如胸腹部臟器造成肺部纖維化、肝炎或膽道與胰臟炎,以及造成全身不明原因疼痛、陰道乾燥等等。


女生得乾燥症是男生9倍

台大醫院指出,此症盛行率約0.5%,即每千人有5人罹病,女性發病人數是男性9倍,發病平均年齡40歲。依健保署統計到110年3月,共有3.2萬人領到重大傷病證明,僅次於類風濕性關節炎,高於全身性紅斑狼瘡。

乾燥症治療目標首在減輕症狀,注意飲食飲水及生活環境和藥物治療為主要方法。人工淚液或潤滑液、刺激唾液或淚液分泌口服藥物、類固醇、疾病修飾抗風濕藥物等,是健保支付內常見的治療藥物,近年使用免疫球蛋白、生物製劑(例如用來抗癌瘤的莫須瘤),卻需要自費,像免疫球蛋白一劑2MG將近5千元,一次打上6劑就要3萬元,一年下來恐需超過30萬。而可增加唾液淚液的口服藥,例如舒樂津Salagen,若申請健保審核不過,自費下每個月要2~3千元。


免疫球蛋白、生物製劑自費昂貴

對於自費藥物治療,能透過保險給付費用,就屬實支實付住院醫療險,當住院期間使用醫師指示下藥物,憑實際發生醫療費用收據申請理賠。不過,要注意的是像免疫球蛋白這類昂貴藥物,是否以住院方式接受靜脈輸注,即能獲得保險給付,答案是不確定的。有些保戶獲得理賠,有些被拒絕理賠,關鍵原因出在有的保險公司視打免疫球蛋白門診就可以完成,無需住院。

就有一名中部保戶因乾燥症,每隔兩周一次,輪流到兩家醫院多次住院,每次住院兩日,接受免疫球蛋白、生物製劑欣膝亞、抗靜脈血栓藥物愛栓通及維生素D3的食品優寶滴治療,出院時再購買一些可自行皮下注射的藥品和食品,回家自行施用。她有兩份保單,分別可請求保險金額29.6萬及36.5萬,申請理賠後被保險公司拒絕。


保險公司認保戶打免疫球蛋白不需住院

保險公司認為,保戶確有做這些藥物治療,但未接受任何手術治療、特殊檢查…等積極性治療行為,也沒有發生需急性醫療照護的狀況,除免疫球蛋白外,欣膝亞、愛栓通均屬皮下注射,本就可以門診方式進行,更可買回家自行皮下注射,所以四次住院都不具住院必要性,因此不賠。

案經評議中心受理理賠爭議評議,同意保險公司主張,並說,四次住院都在晚間入院,半夜打針,隔天清晨就辦出院,期間只有護理紀錄,沒有住院醫師或主治醫師巡房訪查記錄,因此可認定這些藥物可在門診注射,無住院必要性(109評字第1720號、2054號)


注意關鍵:住院必要性

所以,保戶期待透過醫療保險轉嫁乾燥症藥物治療費用,不一定如意,最好事前與主治醫師討論,應增加其他醫療或照護活動,降低保險公司主張缺乏住院必要性的理由強度。


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