新潮醫生談婦科新手術與保險理賠<子宮鏡篇>

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Freepik / 合成:Goodins

作者:郭信宏 / 北部醫學中心 婦產科醫師

叔叔我是婦科微創、無創手術的醫師,常碰到手術保險的理賠,加上自己買保險的經驗,所以有一些心得。這系列的文章,我將分享臨床上「海扶刀」、「達文西手術」、「腹腔鏡手術」、「子宮鏡手術」的實際理賠案例。了解了這些,在我的粉專〈海扶微創 郭信宏醫師〉再談談「女孩子的醫療保險怎麼買?」


叔叔我希望給大家魚,也提供釣竿。與其說這系列文章討論保險理賠,我更希望大家把它們當做是學習及運用醫療保險知識的鑰匙,不只受限婦產科,而是每個科別都適用。

開始前,請大家先看看前一篇「新潮醫生談婦科手術與保險理賠<海扶刀篇>」及第二篇「新潮醫生談婦科新手術與保險理賠<達文西&腹腔鏡篇>」,如此一來,妳就會懂得「日額」與「實支實付」的差異、「收據歸類」、「227 限制」、「住院手術理賠」等相關知識。

接下來,第三篇,我們來談談「門診手術」的保險給付。


門診手術:手術時間短、當日手術、當日返家

隨著近10~20年的醫學進步,許多年前需要「住院」的手術,現在常常能用「門診手術」方式解決。

「門診手術」所指的,是「短時間(約30分鐘以內)手術、因此不需住院、當日手術完觀察一小時後即可返家,回家後即恢復正常生活作息」這樣型態的手術。(不是指「在門診診間進行」的手術喔!)

但是,以前用「住院」方式處理伴隨的醫材費用,或這幾年新上市的高額醫材費,也一併轉嫁到了「門診手術」上了,這就衍伸出了一個問題:較舊的保險往往可能出現排除、限制門診手術給付的情況。所以,理賠「門診手術」費用,變成現代保險的顯學,其中,充斥了許多眉角,這也是我會寫到這篇文章的背景。

這篇,用子宮鏡來討論保險理賠,就能呼應到:「門診手術理賠」、「高額醫材」。了解這議題,放諸各科別都適用,實用度爆~表~。


秒懂子宮鏡檢查與手術

首先,請大家先把檢查跟手術分開來看:「子宮鏡檢查」v.s「子宮鏡手術」。

[子宮鏡「檢查」]

就是用很細的內視鏡鏡頭,去檢查子宮內膜。不論健保或自費(約2000元)的子宮鏡「檢查」,花費都不高,保險部分我就略過。

[子宮鏡「手術」]

是做完「檢查之後」,已經確診好病灶,再去「開刀房」做手術,切除病灶。

在子宮鏡「手術」這主題之中,還有兩種名詞,要請大家先釐清一下:「門診」vs.「住院」手術,以及「健保傳統電燒」vs.「自費新式冷刀」。


門診或住院方式執行子宮鏡手術,需考量疾病種類

是否能用「住院」方式處理,取決於病灶的種類。簡單的病灶,如「子宮內膜息肉」,健保僅給付以門診手術方式處理。但大家常聽到的「子宮肌瘤」,通常都會造成血崩或不孕,處理難度較大,健保局就願意給付「住院」開刀。所以大部分的子宮鏡肌瘤切除手術都是以「住院」形式手術


子宮鏡肌瘤切除手術只能切除粘膜下肌瘤

在此特別強調,子宮鏡肌瘤切除,只能切「長在子宮腔內」的子宮肌瘤,也稱為「粘膜下肌瘤」,老練的醫師,因為安全考量,通常也只建議切除「直徑小於 4~5 公分」的「粘膜下肌瘤」。所以請與自己的醫生詳細討論妳子宮肌瘤的大小及位置,不是所有的子宮肌瘤都適合用子宮鏡手術處理的。粘膜下子宮肌瘤的影像及說明可以參考叔叔的專頁內容<謝謝妳信任我・子宮鏡肌瘤切除手術>


住院做子宮鏡肌瘤切除手術

以「住院」方式,開刀「肌瘤」,一定會歸類在健保 227 章節的手術內(沒有 227 的限制),因此,不但手術費一定會理賠之外,也會有住院日額理賠,還有實支實付,所以保險給付都會很全面、很友善。即使用了「自費新式冷刀」處理,高額的醫材費用,也容易以實支實付全額理賠。

「冷刀子宮鏡」是什麼呢?


電燒v.s冷刀的不同

簡單來說,子宮鏡傳統上用「電燒」技術,通電切除病灶,所以多少會對周邊正常的內膜組織產生熱破壞,因此「子宮腔沾黏」機率較高,雖然大約也只有小於3~5%的機會沾黏,但對於有不孕需求的女性就必須斤斤計較。也因為通電的關係,手術中會產生許多氣泡,便有很罕見的機會,造成「氣體栓塞」的風險。

除此之外,傳統單極電燒切除,因為不能使用生理食鹽水做介質,也會有非常低的機率,造成「水中毒」的風險。以上這些風險都很低,也是好幾年才有可能出現一次,但每次都會讓病患去一趟ICU,或是鬼門關走一遭,遇到的時候病患家屬心急如焚,就連醫師也會嚇出一身冷汗。


冷刀子宮鏡的優點及適合的族群

「冷刀子宮鏡」,就是改良切除的方式,不通電了,以純碎物理性高速切割並抽吸組織的方式切除病灶,所以以上所述的風險為零,子宮腔沾黏的機率,也更降低至小於0.05%。

除此之外,冷刀還有一個很大的優點,就是刀頭的改良,讓「刀頭變細小」了。假若病灶不會太大, 甚至可以不用去「開刀房」,只要在「子宮鏡檢查室」就能完成複雜的子宮鏡開刀。

這樣一來:

  1. 連麻醉都省了。
  2. 因為不麻醉,所以不需要禁食8小時。
  3. 因為不麻醉,術前的三項檢查也可省去:抽血、胸部X光片、心電圖,所以「手術前」在醫院等檢查的時間就縮短了。
  4. 因為不麻醉,就不需要退麻醉,就不需要進術後恢復室觀察,所以「手術當天」在醫院等待的時間就會大幅的縮短。(開刀房手術約待醫院<4~7小時,子宮鏡檢查室約待醫院<1.5小時)

因此,一般認為,冷刀特別適合:擔心子宮腔沾黏的「不孕症族群」、要求「手術最最最低風險」的偏執者狂族群、一秒鐘幾十萬上下的「沒時間族群」、還有不想接受麻醉的「老年人、多重內科疾病史族群」。


叔叔推薦電燒v.s冷刀怎麼選

說實在的,以傳統電燒的方式處理病灶,也相當安全有效率,費用也便宜,就非常棒棒了!在叔叔的醫院,電燒刀頭費用才約 1,000 元左右。

而冷刀的刀頭,約需自費 40,000~47,000 元。

40,000 是大刀頭,開刀房使用。

47,000 是小刀頭(小的較難製作所以更貴),在門診子宮鏡室使用。


那電燒跟冷刀要怎麼選呢?除了以上四個族群強烈建議冷刀外,叔叔我的作法是,「當病患有好的保險,或費用無負擔時」,就例行使用冷刀。

以下五個族群,叔叔我建議使用冷刀:

  1. 不孕族群。
  2. 只要求手術最最最低風險族群。
  3. 沒時間族群。
  4. 老年人、多重內科疾病史族群。
  5. 有保險或無經濟負擔族群。

門診方式執行子宮鏡手術的理賠侷限

剛剛提到,簡單的病灶如「子宮內膜息肉」,僅能以門診手術方式處理,除此之外,小顆簡單的肌瘤,也是可以不住院,以門診手術方式處理。如此一來,因為沒有住院,便不會有日額理賠,常常較舊式的保險商品,也沒有門診實支實付,或者有諸多限制。就理賠來看,「門診子宮鏡手術」,當妳使用冷刀等高額醫材時,就要小心保險中許多的眉角了。


門診、住院兩種方式子宮鏡費用實例

了解以上的背景,我們就可以用真實收據來舉例了。以下兩位,都是執行「子宮鏡冷刀」手術,冷刀需自費 40,000~47,000 元醫材。


郭馨紅小姐

來叔叔的醫院做「冷刀子宮鏡肌瘤切除手術」,「住院」兩天(手術當日中午住院,下午開刀,隔天早上出院),健保身份,病灶通常會頗大,就進開刀房處理(但若病灶小也能在門診子宮鏡檢查室就完成),理賠也都符合 227 限制。另外,此項手術健保認定是常規手術,所以雖然227章節內明定手術費用是約20,000元,但病人只需要部分負擔 1/10 的費用,約為2,000元,此費用會列在收據中的「部分負擔」。

收據歸類如下:
材料費:40,000
病房費: 2,000(雙人房,醫院實算一天病房費)
健保部分負擔:4,000
出院繳費合計約:46,000 元

vs

洪欣果小姐

做「冷刀子宮鏡內膜息肉切除手術」,息肉健保不給付住院,用「門診」手術伺候, 通常息肉都不大,所以幾乎都可以在門診子宮鏡檢查室完成,(但若病患覺得麻醉下較安心、或病灶較大的話,會進開刀房處理),這項手術理賠也符合 227 限制。

收據歸類如下:
材料費:47,000
健保部分負擔:500
出院繳費合計:47,500 元


實例對照看懂不同保單怎麼賠,較新保單多能給付

實際理賠部分,我一樣用前一篇的ABC三家保險公司來舉例(以30 歲女性年繳約 4,000~5,000 元保費為前題),相關保險商品特性及理賠計算,請參見文末保險小秘書)


郭馨紅做的是「住院冷刀子宮鏡肌瘤切除手術」:


A公司賠償:[住院冷刀子宮鏡肌瘤切除手術理賠]共52,500

計算方式如下:
住院病房差額:1,500*2=3,000
慰問金 3,500
住院雜費:
材料費 40,000
部分負擔 4,000
病房費 2,000

住院病房差額:1,000
住院雜費:
材料費 40,000
部分負擔 4,000
病房費 2,000

住院病房限額:0
住院雜費:
材料費 40,000
部分負擔 4,000
病房費 2,000


Easy La~ 大家都過關,「住院」的理賠太輕鬆過關了,畢竟上一篇 10 幾萬的達文西都沒問題了,這種5萬的費用小 case 啦。


洪欣果,做的是「門診冷刀子宮鏡內膜息肉切除手術」:


A 公司賠償:[門診冷刀子宮鏡內膜息肉切除手術理賠]共47,500

門診雜費:
材料費 47,000
部分負擔 500

門診雜費:
材料費 47,000
部分負擔 500

門診雜費:
材料費 47,000
部分負擔 500


恭喜,全數過關(撒花~)

不過各位,不一定會跟洪欣果小姐一樣幸運,她的保險屬於較新式,沒有對門診手術有諸多限制的保險,常見的限制有:

  1. 合約沒註明門診手術,不賠或是要申覆。
  2. 有賠,門診實支實付雜費限額比照住院,但是「有上限」,譬如 1 萬元⋯。

洪欣果的案例,是檢視保單中門診手術項目很好的指標。所以,當各位想加保一份醫療險時,叔叔強烈建議各位,不妨可以用洪欣果小姐的「門診冷刀子宮鏡息肉切除手術」實例,問問專員相關的給付來參考。門診手術將會是未來的趨勢,膀胱鏡、關節鏡等保險給付,都可同理推論。

郭馨紅、洪欣果,都是真實案例。給大家一個觀念,其實醫療險並不昂貴,大約年繳 4,000~5,000 等級的新式醫療實支實付險,絕大部分的高額住院或門診手術給付,多可以全部給付到位,提供給各位參考。

還有,之前有人問叔叔洪欣果小姐是哪位?請把我的名字倒過來念,謝謝,下台一鞠躬~


本文為醫師觀點,僅供參考。保險給付問題應以保險契約為準,如有疑問,請詢問保險公司或保險服務人員。(原文:女孩子的醫療保險怎麼買?Part 3<子宮鏡手術的保險理賠>)


想詢問、了解郭信宏醫師醫療意見,可前往粉絲專頁👉🏿〈海扶微創 郭信宏醫師


保險小秘書


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