快查 🔎 疫情下住院改門診放寬理賠保險公司一覽

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photo:Pixabay

正在治療中罹癌保戶,或因生病、受傷,原本應住院治療,但因疫情導致醫院降載,無病房下無奈改門診治療。以住院為理賠條件的保單,已有保險公司陸續採行放寬措施。


國內COVID-19疫情自五月中快速擴散後,醫院受政府管制要求,挪出病房專供收治染疫病人,導致罹癌治療中、受傷生病的人,越來越多被迫從住院方式改為門診進行。


保戶反應困境,立刻對外反映

本站在5月24日接獲罹癌保戶家人緊急反應,原本住院化療可理賠自費藥物,卻因病房不夠,被迫改門診化療,因此憂心昂貴費用無法獲得保險給付。本站與台灣癌症基金會立刻做出反應,經媒體報導,5月28日疫情指揮中心指揮官陳時中部長表示,保單就是要保障病人權益,不應因為疫情期間醫院降載,患者少了住院的形式,同樣的治療就不予給付,將會把癌友遇到的狀況轉知金管會參考。


實支實付和日額醫療險影響大

因疫情影響下牽動保險相關商品,主要為實支實付、日額型住院醫療險,保單理賠條件必須為住院始可給付,沒有住院下,門診無法視同住院提供理賠。此外,分項給付型癌症險除住院醫療保險金項目,多半有提供門診醫療保險金或化學治療保險金,會有問題的是原本可採住院化療,改為門診後,住院醫療日額和出院療養金無法給付,僅能拿到門診保險金或化療保險金,理賠金縮水。

目前已有14家保險公司正式公告,對傷病、癌症等原本須住院治療,卻因疫情關係無病房收治,只能採門診方式治療,願意從寬認定為「住院」的形式理賠。

不過,各公司放寬範圍和理賠認定、相關治療證明文件有不小差異,保戶宜先掌握了解清楚。

本文將滾動式整理保險公司放寬措施內容,以供罹癌保戶查詢參考。


已公告放寬癌症治療理賠措施保險公司


國泰人壽:視同住院認定

(110.5.28公告)

1. 若罹患癌症經醫師診斷必須住院治療,卻因醫院滿載而改以門診治療者,將視同住院認定核算住院醫療金,不再重複給付門診。

2. 保戶須檢附「具癌症治療設備醫院」所開立之診斷證明書,載明有住院必要卻改門診治療的原因。

3. 若為規律性住院治療,比照前次住院日數給付。

4. 若非規律性住院治療,請檢附相關病歷資料以供審核。

5. 日額型商品依投保日額及核定住院日數計算給付,實支實付型商品在條款約定的投保限額及項目內依正本收據給付。

(更新)

保戶有因罹患疾病或傷害事故必須住院治療,但因新冠肺炎疫情期間醫院管控,而改以門診治療的情形,本公司受理此類理賠申請時,將依診斷證明書、病歷紀錄及檢驗報告等相關資料綜合審酌,不會逕因保戶未住院而拒絕理賠,確實保障客戶權益。

(110.5.29公告)

考量疫情持續升溫,醫院量能緊繃,保戶罹患之疾病或意外事故,經醫師診斷必須住院治療,但因醫院滿載而改以門診治療者,將視同住院認定核算住院醫療保險金,不再重複給付門診。

(1)保戶檢附醫院開立的診斷證明書(倘為癌症,需為「具癌症治療設備醫院」),且須記載「病患原需住院治療,惟因疫情關係,病房承載量能下降,病房需優先提供給新冠肺炎病患使用,故改以門診方式治療」,或類似文句。

(2) 若為慢性疾病或癌症,依保戶過去理賠紀錄或就診病歷,可判斷保戶有規律就診者,依最近一次住院日數給付。

(3)若為「突發疾病、意外事故」,或「慢性疾病、癌症」,但依保戶過去理賠紀錄或病歷,未有規律就診者,則需請保戶提供就診完整病歷,公司將諮詢醫務意見,或參酌健保點數健保支付標準,核定合理住院日數。

(4)前述給付核定(實際理賠金額視投保險種、額度依約給付),實支實付型商品「依條款約定,於投保限額及項目,依正本醫療收據核付」;日額型醫療險「依條款約定,在投保日額及核定住院日數計算給付」。

(110.5.29公告)

新冠肺炎疫情警戒升級達第三級(含)以上,若保戶依其病況及療程,原應住院接受治療,經醫囑註明因醫院滿載、無法入院而需改採醫院門診治療時,則視同符合保單條款住院的約定,可依條款給付相關的保險金,落實公平待客原則,關懷保戶疫情所需。

(110.5.29公告)
疫情警戒三級以上期間,原需住院接受治療之保戶,惟因本次疫情而經醫囑建議,改採醫院門診或急診方式治療者,將從寬視為住院,依其病況及療程給付住院醫療保險金。

(110.5.30)
新冠肺炎疫情警戒升級達第三級(含)以上時,若保戶依其病況及療程原應住院接受治療,但就診醫院因疫情致醫療量能不足,而經醫囑註明因醫院滿載導致無法入院而改採醫院門診治療,本公司將視同符合保單條款住院的約定,可依條款給付相關的保險金,落實公平待客原則,關懷保戶的理賠服務。

(110.5.31公告)
疫情達三級時,醫療能量可能不足,若保戶依其病況及療程,原應住院接受治療,惟因醫院滿載無法入院治療,經醫囑改採醫院門診方式治療者,將審酌實際治療所需,從寬將門診治療認定為住院,依約給付各項住院醫療保險金。相關作業原則如下:

1. 依保戶病況與療程,原應住院接受治療,因醫院滿載經醫師建議改以門診方式治療並於診斷證明書載明。

2. 將依據保戶過往之理賠紀錄、病歷資料審核,必要時需請保戶提供就診完整病歷。

3. 前項申請資料,得徵詢本公司顧問醫師意見,以確認住院之必要性。

4. 給付方式:實支實付型商品依條款約定之投保限額及項目,以正本醫療收據核付;定額型商品依條款約定之投保日額及核定住院天數計算核付。

(110.5.31公告)

因新冠疫情期間醫院管控,無法提供有住院必要性病患住院治療。僅能改門診醫治從寬給付住院醫療保險金(不再重複給付門診)。

1. 檢附醫院開立的診斷證明書(倘為癌症,需「具癌症治療設備醫院」),並須載明「因病情原應收治住院治療,但醫院因新冠肺炎疫情量能滿載無法收治住院,故改門診治療」之類的文句。

2. 如依理賠紀錄過往為規律性住院治療的保戶,本次因疫情關係改以門診治療,比照前次住院日數給付。

3. 如依理賠記錄未有規律性住院治療的保戶,則應檢附相關病歷資料,由公司諮詢醫務意見後,核定合理住院日數。

4. 上述給付核定:日額型商品:依投保日額及核定的住院日數,按條款約定計算給付。實支實付型商品:於條款約定之投保限額及項目內,依正本或副本醫療費用收據核付。

(110.5.31公告)
因疫情急速改變,考量醫療能量可能不足,若保戶經醫師診斷必須住院治療,僅能改以門診治療者,將參考以下處理原則視同住院認定,依約給付住院相關醫療保險金:

(1)保戶所檢附診斷證明書,其內容已載明「原預計住院 (N日) 治療之必要,但醫院病床因新冠肺炎量能滿載無法收治入院,故改以門診治療」等類似文字說明。以醫囑載明之預計住院日數給付。

(2)若依理賠紀錄,保戶原為規律性住院治療並依約給付 (如癌症住院兩天進行化療) ,若本次療程相同,比照住院給付。

(3)若依理賠紀錄,保戶未有規律性住院治療,或無理賠紀錄時,請檢附相關病歷資料,提供審核住院必要及合理天數。

(4)經審核後,如將門診視同住院認定給付住院相關醫療保險金,仍將依約給付門診醫療保險金。

(110.5.31公告)
若保戶依其病況及療程,原應住院接受治療,經醫囑註明因醫院滿載、無法入院而需改採醫院門診治療時,則視同符合保單條款住院的約定,可依條款給付相關的保險金。

(110.6.1公告)
被保險人發生「罹患新冠肺炎(COVID-19)以外」的保險事故,原必須住院接受治療,但因所處地區疫情警戒達三級(含以上)且醫院病房滿載,以致經醫師評估後,改以門診或急診之方式替代治療者,檢附文件:

(1)有記載「原經醫師評估必須住院治療,但因『新冠肺炎(COVID-19)』疫情嚴峻之故,致醫院病房已滿載無法收治住院,而必須改以門診或急診之方式替代治療」等語的診斷證明書,或「足以確認該保險事故原必須住院治療」之相關病歷資料、檢查報告…等證明文件。

(2)符合適用範圍並具備應檢附文件者,該門診或急診從寬認定符合「住院」定義並給付相關住院醫療保險金。

(3)依理賠紀錄,倘被保險人有因同一疾病規律於醫院住院治療紀錄者,得提供最近一次理賠紀錄住院日數核算給付相關住院醫療保險金;若被保險人無規律於醫院住院治療紀錄者,需檢附相關病歷資料、檢查報告…等證明文件,參醫務顧問意見,以合理住院日數給付相關住院醫療保險金。

(4)適用自公告日起的「新冠肺炎(COVID-19)」疫情警戒達第三級(含以上)期間(以門診日或急診日認定)。

(110.6.2公告)
若疫情期間保戶罹患癌症經醫師診斷必須住院治療,卻因醫院滿載而改以門診治療者,在醫療機構量能有限的前提下,相關理賠原則如下:

(1)視同住院認定核算住院日額保險金,不再重複給付門診。

(2)保戶須檢附「具癌症治療設備醫院」所開立之診斷證明書,載明有住院必要卻改門診治療的原因。

(3)若為規律性住院治療,比照前次住院日數給付。

(4)若非規律性住院治療,請檢附相關病歷資料以供審核。

(110.6.2公告)
在疫情警戒達三級(含以上)期間,若保戶依其病況及療程,原應住院接受治療,因醫院滿載無法入院治療,而經醫囑改採醫院門診方式治療者,將審酌實際治療所需,從寬將門診治療認定為住院,依約給付各項住院醫療保險金。相關作業原則如下:

(1)依保戶病況與療程,原應住院接受治療,因醫院滿載經醫師建議改以門診方式治療並於診斷證明書載明應住院天數。

(2)將依據保戶過往之理賠紀錄、病歷資料審核,必要時需請保戶提供就診完整病歷。

(3)前項申請資料,得徵詢顧問醫師意見,以確認住院之必要性。

(4)給付方式:依條款約定之投保日額及核定住院天數計算核付。

(110.6.4公告)
考量疫情持續升溫,為保障保戶權益,保戶罹患之疾病或意外事故,經醫師診斷必須入住院治療,因醫院滿載而改以門診治療者,將門診治療視同住院,認定住院醫療保險金:

(1)檢附醫院開立的診斷證明書,且須記載病患原必須住院治療,惟因疫情關係,故改以門診方式治療。

(2)將依據保戶診斷證明書、過去理賠紀錄、就診病歷審核,如有必要則需請保戶提供就診完整病歷。

(3)上述相關資料,諮詢顧問醫師或參酌健保點數健保支付標準,核定合理住院日數。

(4)保險金核定,實支實付型醫療險「依條款約定,於投保限額及項目,以醫療收據核付」,日額型醫療險「依條款約定,以投保日額(單位)及核定住院日數計算給付」。

(110.6.4公告)
新冠肺炎疫情警戒升級達第三級(含以上)期間,若保戶因疾病或意外,依其病況及療程,原應醫院住院接受治療,但因醫院滿載無法入院治療,而經醫囑改採醫院門診方式治療者,融通將醫院門診診療方式視同符合住院,而給付住院醫療保險金。

註1:請提供醫院開立之診斷證明書,且已載明「病患因病情原須住院接受治療,但因新冠肺炎疫情關係,病房承載量能下降無法收治住院,故改門診治療」之類似文句,以利理賠人員快速審理。

註2:收訖上述診斷書及依條款約定須檢附之其他申領文件時,依下述條件核定給付。

(1)如依理賠紀錄可判斷保戶為規律性住院、療程相同且已依約給付,則比照最近一次住院日數給付。

(2)倘診斷證明書已載明因病情原須住院之天數或門診收據含高額藥費、醫材或保戶依理賠紀錄無法判斷有規律性住院治療時,須請保戶提供完整就診病歷或費用明細,公司將諮詢醫生意見後核定合理住院日數。

(3)上述給付核定,日額型商品將依投保日額及核定的住院日數依條款約定計算給付;實支實付型商品將於條款約定的投保限額及給付項目內,依正本(或副本)醫療費用收據核付。前述不再重複給付門診保險金。 


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