*什麼是住院「自行負擔」?跟醫療險有什麼關係?

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Photo:Pixabay

健保法第2條規定,醫療給付費用總額扣除就醫時依本法應自行負擔費用後的餘額,才是由健保支付。自行負擔是指什麼?小張因為車禍傷及胸腰椎,住進醫學中心45天,加護病房14天,慢性病房31天,出院結帳花了他21.8萬。繳了健保為何還要付這些錢?醫療險能解決他的負擔嗎?

住院醫療,的確有三大類要從荷包掏出來:住院自行負擔、自付差額、自費。先不說自付差額和自費。健保自行負擔是本於使用者付費的原則,達到公平跟減少醫療浪費,其規定有兩大類:門診和住院。通常習慣叫它「部份負擔」。

 

自行負擔以固定比率計算

健保法第47條明文訂定在住院期間,要「自行負擔住院費用」,分急性病房和慢性病房兩種不同負擔比率。

自行負擔「自行負擔住院費用」不是專指「病房費」,而是指在加護病房(急性病房)、或普通病房(慢性病房)住院期間,健保所給付的醫療費用,如醫師診察費、護理費、健保病房費、手術費、麻醉費、特殊材料費、藥品費、注射費等等,按照天數對應的比率計算應自行負擔金額。至於超過健保給付病房費的差額、特別護士護理費、醫師指示用藥等等,本就不屬於健保給付項目,不會計入應自行負擔的母數,而是屬於自費或自付差額。

 

第一道護身符讓小張少付點

健保一方面規定要自行負擔醫療費用,另一方面也訂有上限,如健保法第47條「同一疾病每次住院應自行負擔費用之最高金額及全年累計應自行負擔費用之最高金額,由主管機關公告之。」所以衛福部每年都會公告自行負擔上限:

意思是小張這次住院自行負擔金額,醫院最高只能收38,000元,小張在同一年內再度住院的話,所有自行負擔金額超過64,000部份,隔年可向健保署申請退還給他。不過,在急性病房超過31日,慢性病房超過181日,這個上限護身符不適用。

小張在加護病房14天,住院費用25萬,普通病房31天,住院費用24萬,自費使用新式腰椎椎間盤18萬,超等病房差額77,500元。

急性病房250,000X10%=2.5萬
慢性病房240,000X10%=2.4萬
合計4.9萬>3.8萬,小張只要付3.8萬。

 

住院醫療保險是第二道護身符

小張投保多種醫療險,其中實支實付型住院醫療險,保險單如此約定:

「被保險人因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。」(略)

所以小張3.8萬自行負擔部份,憑結帳收據由保險理賠。

其餘的病房差額和自費特材也能從實支實付限額中得到理賠(另章再解析)。

值得保戶注意的,就是投保的額度夠不夠的問題了。

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