請賠住院醫療險時,別忘了這筆錢可領

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Photo:Freepik

生病、意外受傷住院醫療,除了向投保的醫療保險申請理賠,依照勞保條例第33條,可向勞保申請傷病給付,忘了請,五年內都還來得及補請。什麼樣情況下可領這筆錢?有什麼限制嗎?該怎麼辦理呢?

生病、受傷住院診療期間給付投保薪資半薪

到107年1月,共有1,028.3萬人參加勞保,每個月都要繳納保費,不幸生病、受傷,勞保規定「住院診療,不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起」,發給普通傷病補助費。每日發給多少呢?以發生事故當月起前六個月平均月投保薪資的50%,再按天數計算。

例如小張因為在家打掃摔傷脊椎,住院治療了18天,向公司請假。上班後公司幫他在申請書上出具未受領薪資證明,連同住院診斷證明書寄到勞保局。小張前六個月平均月投保薪資是43,900元,他總共可領取15天普通傷病補助費,為43,900X50%X(15/30)=10,975元。

 

執行職務受傷或職業病給投保薪資七成薪

普通傷病只限「住院診療」期間,職業傷病包括「住院診療」和「門診治療」(復健、藥物)期間。在家休養則都不算入。

如果是上下班期間、工作期間發生傷害,或罹患職業病,勞保規定「不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起」,發給職業傷病補償費。每日發給多少呢?以發生事故當月起前六個月平均月投保薪資的70%計算。

例如小娟早上騎機車上班路上,與他車發生事故受傷,住院治療18天,後續再門診回診3次、復健12次,上班後公司分別幫他在申請書出具未受領薪資證明,在「勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」蓋章證明,小娟連同事故報案三聯單或警方製作的交通事故紀錄、住院診斷證明書,寄到勞保局。小娟前六個月平均月投保薪資是43,900元,他總共可領取30天職業傷病補償費,為43,900X70%X(30/30)=30,730元。

 

之前漏請的注意五年時效趕快補申請

最重要的是,之前要是不知道申請,現在送件還可以嗎?只要注意是否還在五年內就可以。勞工保險條例第30條規定:「領取保險給付之請求權,自得請領之日起,因五年間不行使而消滅。」

 

9個必看重要Q&A

Q1 最長可領多久?

正解:普通傷病、職業傷病都是每15天算給付一期,每到期末的隔天提出申請,普通傷病可給付6個月,勞保投保年資合計超過一年,再多給6個月,共1年。職業傷病第一年內是平均月投薪資的70%,超過一年繼續治療,第二年給付比例減為50%,全部最長就2年。

正解:勞保已解釋,「特別休假」是勞工權利,老闆要給薪水;「彈性假」、「輪休假」、「排休」等,本應屬應休而未休的彈性調整休假;「加班補休」屬沒有取得加班費以換取休假的型態。如果在普通傷病「住院診療期間、職業傷病住院及門診治療期間,用自己的「特別休假」、「彈性假」、「輪休假」、「排休」、「加班補休」等假,可以申請傷病給付。

正解:勞保已解釋,被保險人因普通傷病留職停薪期間只要繼續參加勞保,住院診療期間第四日起照樣可以申請傷病給付。

正解:勞保已解釋「住院診療」要依醫療法規定設有病房可收治病人的醫院才可以,因安胎之需在醫院診療第四日起,不能工作,未受領薪資,可申請普通傷病給付。但醫療法另有規定婦產科診所得依醫療業務需要設置產科病床,留置孕婦或產婦進行必要的照護,所以勞保也放寬婦產科診所安胎,也可以請領普通事故傷病給付。

正解:勞保對於生小孩這件事,屬於生育給付部份,生小孩不是疾病也不是傷害,所以不管住幾天,都不能申請住院診療傷病給付。但是生完小孩後一個月內,因為其他普通傷病原因需要住院診療,也確實沒有領到薪資,勞保解釋可以申請傷病給付。

正解:勞保已解釋,留職停薪期間並無受領薪資,勞工只要繼續參加勞保,因普通傷病需住院診療,第四日起可以申請傷給付。但是,還在領育嬰津貼的期間,由於勞保採不重複給予津貼的原則,申請會被退回,是不會給付的喔。

正解:勞保已解釋「住院診療」要依醫療法規定設有病房可收治病人的醫院才可以。但婦科診所設有急診暫留病床,可實施九項婦科手術,不包含分娩,在診所手術診療病房期間,第四日起可申請傷病給付。

正解:勞工如在兩個公司同時雙重加保勞保,期間連續滿30天以上,還在雙重加保期間發生普通傷病需住院診療,不能工作,自住院第四日起,雙重加保薪資合併計算平均月投保薪資,再一起給付,但加總後不能超過45,800元。

正解:勞工發生職業傷病,符合「勞保被保險人因執行職務而致傷病審查準則」規定,需要住院或門診診療時,備妥「勞工保險職業傷病門診單」、「勞工保險職業傷病住院申請書」,到健保特約醫療院所就醫,可享有住院醫療、門診醫療免自行部份負擔,住院時在30日內的膳食費,有半數金額的優惠。

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