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逾千萬人投保的勞工保險,設有爭議審議機制,提供被保險人救濟管道,舉凡各項保險給付、職業傷病認定、職災診療費用認定、失能給付等級認定等,如果認為給付、認定有疑義,就可以採用此途徑爭取權利。
不幸罹患第四期肺癌的老楊,發生腦轉移後有嚴重失能,意識已昏迷無法表達,經常住院治療,已到需專人24小時照護程度,向勞保局申請失能給付,得到神經第二級失能,核定給付1,000日的失能一次金,家人甚感不服這個結果。
經申請爭議審議程序,從檢附的病歷資料,勞動部爭審會諮詢特約專科醫師,認為老楊已經診斷為肺腺癌併肋膜積水、腦轉移及多處骨轉移,有重度意識障礙、肢體失調、臥床無法自行翻身、終身無工作能力、永久鼻胃管灌食、喪失語言能力、須持續照顧,應該已符合第一級失能。由於勞動部的特約醫師意見與勞保局特約醫師意見有歧異,於是撤銷勞保局原核定,由勞保局查明後另為核定。(勞動法爭字第1090019796號)
勞保六大給付以傷病、失能最多爭議
勞保有六大保險給付:
生育給付、傷病給付(普通傷病、職業傷病)、職災醫療給付、失能給付、老年給付、死亡給付
儘管有這麼多種給付,不過,歷年來最常見的給付爭議類別,始終以「傷病給付」最多,其次是「失能給付」,超過所有爭議事件的五分之三。以108年度為例,全年申請爭議審議件數達4,133件,傷病給付佔42.44%,失能給付佔25.45%。
逾三成申請爭議審議成功
申請爭議審議真的有用嗎?108年度爭議審議案件中,經爭審會撤銷勞保局原核定,或勞保局自行撤銷原核定,佔了近31%。109年前半年,撤銷的比例約34%,可見被保險人循爭議審議管道確有相當不錯的救濟成效。
那麼,當被保險人認為給付、認定有所疑義時,該如何啟動爭議審議程序?有哪些注意事項呢?
哪些權益事項可以申請爭議審議呢?
依照勞保爭議事項審議辦法,勞保被保險人權利受損,可以申請審議的權利有幾大項:
- 有關被保險人、受益人資格及投保事項。
- 有關被保險人投保薪資或年資事項。
- 有關保險費或滯納金事項。
- 有關保險給付事項。
- 有關職業傷病事項。
- 有關失能等級事項。
- 有關職業災害診療費用事項。
- 有關其他有關保險權益事項。
申請爭議審議有沒有期間限制?
當收到勞保局核定的通知文件,從翌日起60天內,寫好勞工保險爭議事項審議申請書,裡頭敘明請求事項、事實及理由等、檢附身分證影本、勞保局原核定函影本等有關證件,以掛號經由勞保局申請爭議審議。
如果怕來不及,可以在60天內先向勞保局作不服核定的意思表示,但要在表示後30天內補上爭議審議申請書。
勞保局會先審查原核定妥不妥當嗎?
勞保局收到爭審申請書後,要先重新審查原先核定是否合法妥當,若勞工被保險人的主張、事證有道理,可以重新核定,再將新的核定書通知被保險人。如果勞保局認為原核定沒錯,就得在二個月內提出意見書、必要的案件資料,檢送勞動部爭議審議會,副知申請的被保險人。
被保險人本人無法自己申請時怎麼辦?
申請爭議審議必須是被保險人本人,但要是被保險人已無行為能力人、或是限制行為能力人,或已經受輔助宣告,就要由被保險人的法定代理人或輔助人代理申請。
多久才會得知審議結果?
勞動部爭審會在收到勞保局轉送來的爭審申請書時,從翌日起三個月內要作出審議決定,並在審定後15日內將審定書送達被保險人。假設小張在1月1日將申請書寄到勞保局,勞保局在二個月最後一天轉送到勞動部爭審會,如果沒有別的因素影響,從寄到勞保局到收到結果通知,最多在五個半月內。
不過,爭審會認為有必要時可以延長審議決定,但不得超過二個月。
會需要參加爭議審議會議嗎?
勞動部爭議審議會議原則上是書面審議,視需要邀請勞保局有關主管人員、專家列席說明,必要時通知被保險人、其他有關人員到場說明,說明完就離席。
爭審會會不會有袒護、不公情形?
爭審會辦法規定由9~13名委員組成,其中一位由政府指派官員擔任召集人,委員中由現任勞保主管機關簡任官員兩人擔任,其餘委員選自民間法律、保險、社會福利、勞工研究、醫學等專業領域的教授或專家擔任。
爭審會開會時委員必須親自出席,不能委任代表參加,作成審議決定時,需有二分之一以上委員出席,經出席委員二分之一以上同意才可以通過。
還要注意其他事項嗎?
爭審會收到審議申請書後,認為程式不符規定,卻可補正者,會通知被保險人補正,但要注意需在收到補正通知的翌日起20日內完成,除非有正當理由,才可以在20天屆滿前向爭審會申請延期。若超過期限沒補正,爭審會將作成「不受理」決定。
此外,爭審會認為有必要,會通知被保險人到指定醫院的專科醫師,複檢傷病或失能程度,費用由勞保局負擔。被保險人沒有正當理由,不得拒絕複檢。
爭議審議失敗,還有機會爭取權利嗎?
有的。
被保險人不服審定結果,可以在審定書送達的翌日起30天內,繕具訴願書經由勞保局,向勞動部提起訴願。
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