遇上達文西:我的保單有理賠障礙嗎?

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Photo:Pixabay

同樣的治療目的,有不同價格的醫療服務選擇,以為有保單支援讓你有所選擇,但當保單發生理賠障礙時,你該怎麼辦?對,說的就是達文西。

達文西手術費用結構:設備費、手術費、特材費

達文西手術機台設備昂貴,六大類型的機器臂器械(能源器械、鉗子、針軀動器、拉鉤、其他專用器械、5毫米器械),多半使用於10次手術後即得報廢,1支器械約15到25萬,每次手術使用3到4支器械,越複雜病灶,器械使用量越大。

健保署規定符合公告的36項達文西手術,診察費、病房費、檢查費、藥費等可獲健保給付,麻醉及治療處置等醫療服務依規定申報。設備使用費及器械材料等由病人自費,收費標準由各縣市衛生局核定。

以台北市為例,核定台大醫院、台北榮總「達文西機械儀器設備使用費」為5萬元,核定台北馬偕「手術費」婦科6.5萬到9.5萬不等,心臟外科10萬到12萬不等,對器械特材費用,可由醫院依進價加計最高50%收費。有些則是採用「包套」方式訂價,例如台北市立仁愛醫院所進行的8種達文西手術,包套收費都是20萬元。

 

以下保單理賠沒問題

【住院型癌症保險】
約定因治療癌症實行外科手術,定額理賠手術保險金;住院手術理賠癌症住院病房保險金。

 

以下保單理賠有障礙

【實支實付住院醫療險】
達文西手術費、手術設備使用費、材料費等費用,在收據列帳方式,醫院間各有不同(有的以處置費名義),理賠與否就跟保單理賠設計緊密相關。如保單在「住院醫療費用保險金」列舉有包括設備費、材料費,或概括式約定理賠「超過全民健康保險給付」的住院醫療費用,按照投保限額理賠。

可能障礙1 → 非健保公告36項達文西手術,係以自費身分住院,並非在「以健保保險對象身分住院診療時」、「超過全民健保給付住院醫療費用」概括適用範圍,收據項目需符合保單列舉範圍,並按投保限額以65%(規定最低)打折賠付,非100%限額內花多少賠多少。

可能障礙2 → 如開列手術費,保單於手術上認定「健保醫療服務給付項目及支付標準『手術』節規定的手術項目」才可以,因36項公告達文西手術尚未在「手術」節,理賠無依據。

可能障礙3 → 同一次住院期間同一次手術,同一手術位置施行兩項器官以上,保單常約定只理賠一項(最高的)。達文西比起傳統開腔手術,手術開口小很多,手術視野卻大很多,立體視覺、影像精細與器械靈活,比內視鏡手術更能放大手術位置可操作的手術項目,也因此達文西處理多個器官病灶案例越來越多。在這種情形下,一次達文西手術可以治療多個病灶,不能同時理賠每個器官的手術費。

【定額給付手術保險】
此型保險以投保保額,乘上保單手術表所列手術項目、百分比或倍數,定額理賠手術保險金。當手術不在手術表所列手術項目,常約定兩種方式處理:
1. 保險公司與被保險人協議比照手術表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。
2. 以「健保醫療服務給付項目及支付標準『手術』節規定的手術項目」支付點數換算,每多少點(如500點)相當1倍。

可能障礙1 → 達文西手術不在手術表所列項目,保戶與保險公司能「協議」的範圍僅在表內,勉強找到表內程度相當的手術項目,給付比率換算金額與昂貴的達文西仍相去頗遠。多半都因對比照的結果不滿意,衍生理賠糾紛。

可能障礙2 → 與【實支實付住院醫療險】可能障礙2一樣,「健保醫療服務給付項目及支付標準『手術』節」沒有達文西手術項目,自然無健保支付點數可換算理賠倍數。此部份端看保險公司有否放寬理賠規範。

 

診療前清楚掌握理賠限制,保單趁早補強

因此,實行手術前應先了解就診醫院收費、收據開列項目,事前掌握保單給付特性與限制,以便避開理賠障礙。當然,面對較早期保單理賠約定跟不上越來越多新穎治療,及早檢視保單和補強,也是必做的功課。

 

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