從10件評議案,解密自閉、過動、智能障礙失能理賠

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殘扶
Photo:freepik

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

小寶入幼兒園前就有發展遲緩問題,入園後進一步鑑定為中度智能障礙合併注意力不足過動症,保險可認定他神經第3級失能。小智念幼兒園後第一次鑑定為輕度自閉症,後來變為中度,第三次鑑定是「自閉症併注意力缺失過動症」,有過動、衝動、固執僵化及情緒處理等障礙,保險卻認為他是精神障害不能理賠。類似的身心障礙,理賠認定大不同,本文從10件評議案件中淺談關鍵因素。

小寶與小智都是虛擬,分別代表自閉症、過動症,可以被認定神經障害,和被認定在精神障害之列的兩個極端。當然還應該有第三位虛擬的小花,她可以符合神經障害,但還年幼,有機會治療、教育改善,暫時無法立即審定「永久失能」。

本文從103年到105年,因智能障礙、自閉症、注意力不足過動症等,作成評議決定的評議案件,找出10件詳予解讀。

自閉症、過動症如何認定失能,可先參看前一篇「自閉症、過動症與失能扶助險」。

 

評議結果大不同,關鍵原因有3

10件評議決定書解讀重點如下:

  1. 保險公司受理理賠,傾向認定自閉症、過動症屬於精神障害。
  2. 評議中心諮詢醫療顧問意見,有主張屬於神經障害,有主張歸類於精神障害,或認為既是神經障害,也是精神障害。10個評議案件,可能是諮詢不同醫療顧問之故,評議結果大相逕庭。
  3. 幼兒心智仍處於發展期,會因治療期間還不夠長,或身心障礙狀況經評估有改善空間,暫無法認定已經「永久失能狀態」。

 

醫療顧問認為沒有必要再區分神經或精神

以G案為例,評議中心諮詢醫療顧問,其中一位認為:

目前神經科學之研究顯示,許多傳統上被認為屬「精神障礙」之疾病,其實皆具有中樞神經系統之異常(組織、結構或功能)之基礎,而許多精神疾病之治療也是以作用在中樞神經系統之傳導物質或電生理等方式進行,傳統硬性區分「精神障礙」或「中樞神經系統機能障礙」已非可行。

另一位醫療顧問則是這樣回覆:

中度智能障礙合併注意力不足過動症為一發生於腦部之兒童疾病,過度好動、粗大動作之功能性遲緩,這些屬於「精神障礙」,亦屬於「中樞神經系統機能障害」。

但對於是否能認定已達永久失能狀態,G案醫療顧問答案是肯定的,其中一位說:

申請人的年紀為6歲又4個月,其工作能力難以斷明,但若智力測驗智商為 44,達中度障礙程度,再加上注意力難集中與過動,學習有障礙等症狀,推論未來之工作能力會有缺損,僅能於庇護環境下從事非技術性的工作,故符合失能給付標準表第3級之「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理者」。

 

幼兒治療空間大,判永久失能再看看

C案的被保險人鑑定為「注意力不足過動症、輕度語言障礙」,醫療顧問肯定屬於神經障害,但不認為可立刻認定失能,他的意見是:

如果只是單純的過動症及其造成輕度語障,有些透過教育,確實可恢復到與正常人沒有太大差別。所以目前只能說有中樞神經系統機能顯著障礙,但是否可以說是終身只能從事輕便工作,則無法下結論。

 

理賠個案認定,投保時要理解認定有差異

很顯然,自閉症、過動症,或者合併有語言障礙、學習障礙、智能障礙等,情況不完全相同,都是個案事實認定。而且其他保障,除了肢體缺失、器官切除摘除外,機能障害永久喪失或障害等級認定,也多屬於個案認定。有意規劃投保的人,自己可以下些功夫了解保障特性,同時不妨將招攬人員協助理賠的專業程度,納入選擇條件之一。

 

上圖表
註1:被保險人在加保學生平安保險前即已可診斷第3級,加保後再診斷失能等級仍為第3級,無失能等級加重情形,故無理賠。
註2:被保險人在加保學生平安保險前即已診斷符合第1級,不在學生平安保險承保範圍,故無理賠。
註3:被保險人尚難以鑑定其工作能力缺損之程度等因素,依金融消費者保護法第20條第1項「斟酌事件之事實證據,依公平合理原則」,評議為第7級。
註4:被保險人在加保學生平安保險前即已診斷符合第7級,不在學生平安保險承保範圍,故無理賠。

 

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