什麼是健保DRGs?跟醫療險什麼關係?

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健保法規定健保每年訂定全年醫療給付費用總額及分配方式,由政府核定,健保提供的醫療服務給付,可以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定。健保目前實施1,062項診斷關聯群支付制度,對就醫有何影響?商業醫療保險有必要重整規劃嗎?

簡單說診斷關聯群DRGs

是以住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件,分成不同的群組,同時依各群組醫療資源使用的情形,於事前訂定各群組的包裹支付點數。目前實施的是3.4版,共1,062項,未來準備實施4.0版,共1,700項。

DRGs與論病例計酬一樣都是包裹給付,前者是定額單一支付點數,後者再細分為不同複雜程度的支付點數,如核實支付A區,定額支付B區,C區─極複雜病例超過B區點數,超過部份打八折支付,或審核後得以全額支付。

DRGs制度非常複雜,對於社會一直關注的重症人球、大病小醫疑問,已將12大類疾病排除,不適用DRGs,包括癌症、血友病、愛滋病、罕見疾病、特定精神疾病、超過30日住院、住院安寧療護急重症病房救命用的葉克膜、主動脈內氣球幫浦及產後大出血等等。


DRGs


DRGs實際上是就是在健保原有醫療服務給付支付標準下,再針對疾病分類後設計的包裹支付。健保不給付的服務,一樣要自費;健保有給付的服務,要自行部份負擔;健保有給付的特材要使用全新功能類別,要自付差額。加上DRGs後,住院天數原則上要按照「幾何平均住院日」,若病患病情尚未穩定或治癒,醫院不得以此要求病患出院,經醫師認定應出院者,病患亦不得以此要求繼續住院。依健保評估,實施的疾病項目住院天數已下降

所以說,DRGs用意一方面撙節健保資源,一方面提高醫療效率,但事實上卻是救了健保財庫,瘦了病人荷包。據統計,105年國民醫療保健支出比104年增幅4.4%,十年來新高;家庭消費支出統計,105年家庭每100元支出,約15元用於購買食品、飲料,同時醫藥支出比重來到史上新高的15元,吃飯和吃藥錢一樣多。

規劃健康保險,注重填補健保需病人自行部份負擔、自付差額、自費,至於DRGs幾何平均住院日不高,該不該降低病房日額給付的保險需求,屬於見仁見智,至少癌症等12大類嚴重疾病並不適用DRGs,病房日額如附有出院療養金日額給付,倒可視為因病住院、出院休養時的病房看護、薪資損失的補償來源。

 

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