除疤凝膠這樣主張、這樣賠

3847
material:123RF

你有用過除疤凝膠嗎?你在意保險賠不賠除疤凝膠這件事嗎?
除疤凝膠有的是藥品,有的是化妝品;為什麼有的保險公司會酌情理賠,有的照本宣科不賠?本文與你一起深入除疤凝膠賠與不賠的關鍵問題。

除疤凝膠可以算是人們期待提升醫療品質下的產物,超越了過往傷病「治療」觀念,不僅希望治好,也希望外觀盡可能回復正常狀態。從此觀點看,「改善疤痕,促進美觀」使用除疤凝膠,跟為了止痛使用止痛藥物一樣,都可算是廣義的治療需要。

 

改善疤痕促進美觀可屬醫療需要

什麼時候需要除疤?通常是外傷,如燒燙傷、破皮或撕裂傷後縫合;手術後,如外科手術、剖腹產後的縫合;皮膚發炎、潰爛後增生的疤痕。在癒合或結痂後進行除疤,方法有雷射除疤、磨皮除疤等。除疤凝膠是在美容或整形手術之外,把握結痂黃金期,減少增生、淡化疤痕,有一定效果,但無法完全使疤痕消失。

保戶使用除疤凝膠較常出現理賠困擾,主要是外科手術、剖腹產;意外造成的傷害,偶有疑義;此外,一般性皮膚疾病門診治療即可,不在住院醫療保險理賠範圍。本文只就外科手術與剖腹產來討論。

為什麼有會賠,有的不賠?原因除了保險公司理賠政策差異外,主要牽涉到幾個保單約定與除疤凝膠本身的問題。

 

外科手術、剖腹產後除疤

住院醫療保單均約定施行手術需以治療為目的,分娩(這裡僅指剖腹產)則列舉必要性範圍,或不在列舉範圍,但可解釋為治療性需要的剖腹產,手術及相關治療費用應受賠償。

有些不賠的主張說,外科手術和剖腹產後的傷口疤痕治療,跟「美容」、「整形」有關,保單條款列有除外,所以不賠。但保單係約定「美容手術」、「外科整形」除外,是指做美容手術、外科整形不賠,自然用在美容手術、外科整形時的除疤凝膠不賠。然而外科手術、剖腹產並非美容手術或外科整形,不能混為一談。

 

除疤凝膠有三類,藥物級較無疑義

已知在台灣上市,除疤凝膠至少8種,其成份、宣揚的療效大同小異,有的可由醫院提供,列入醫療費收據,有的醫生建議使用,但由保戶自行購買。

實際上,由於進口商有其市場策略考量,申請「含藥化粧品類」,即可在一般通路如藥粧店、網購銷售;如申請「醫療器材類」,僅限特定通路;第三種是申請「製劑類」,屬指示藥品,需由醫生、藥劑師指示下購買使用。藥品和醫療器材級,較符合醫療性,化粧品則與醫療無關。

因此,經由醫師診斷建議使用藥物級除疤凝膠,應無問題。

 

需於住院期間發生的費用

此項保險約定可見於「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」:

按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

也就是說,住院期間使用到的醫療及其實際花費才受理賠。至於醫囑有使用必要,由病人自行到醫院外藥局或醫療器材店購買除疤凝膠,不在契約上理賠範圍,要看保險公司是否採納融通方式辦理。

 

出院帶藥可帶幾條宜有合理性

由於除疤凝膠需在傷口結疤或癒合後使用,通常是出院後才使用,因此都是在出院時由醫生建議下自費(健保未給付)帶藥回家。網路上曾有保戶抱怨出院時一次購買五條除疤凝膠,據說某公司通通賠,結果申請的另一家只賠一條。

一般來說,出院時醫生開立的藥劑通常是七天份,或十四天份,等到回診後再視需要開立一個月期慢性處方用藥。保險公司對於出院帶藥在合理份量與天數範圍內多會理賠,當份量與天數超過合理範圍,就常有爭議。金融評議中心在評議這類爭議案時,會以通常醫學醫理所下處方為合理範圍來判斷。而除疤凝膠與出院後要繼續使用的其他藥劑原無二致,份量也該有個合理範圍,例如一條、二條或屬合理,有沒有一次購足五條的必要理由呢?

姑以某藥物級除疤凝膠的仿單內使用說明為例:

為避免抗藥性,使用本藥治療期以一個星期為佳。

另以某化粧品級除疤凝膠外盒標示為例:

以連續使用三個月效果最佳

再以某醫療器材級除疤凝膠外盒標示為例:

堅持使用八周 效果看得見

持續使用三至六個月 重大嚴重疤痕效果同樣神奇

一般而言,剖腹產傷口較平整,使用除疤凝膠初期有效果,超過三個月使用,效果越來越不明顯,主因是疤痕已進入穩定期,幾乎難再改變。保戶認為自己多購幾條有道理,不妨從疤痕的嚴重程度和除疤凝膠的類別等級、功能與效果等等來主張。

 

從評議決定看除疤凝膠

近年金融評議中心評定一位車禍受傷保戶,經醫師指示購買除疤凝膠,保險公司主張不是積極性的醫療用藥。評議決定書(104年評字第1277、1278號)評定要賠給保戶,理由是:

矽膠凝膠屬於醫療器材,其實際之醫療價值雖仍有爭議,但已經廣泛使用外科術後傷口還有增生性疤痕。因此,此個案之使用應為合理。

 

凝膠一條2千元理賠又何妨

相較於一條2千元上下的除疤凝膠,「美容手術、外科整型」昂貴數十倍,甚至百倍,既然保險契約已排除,對於小額的除疤凝膠理賠,於理於情應無從嚴拒絕的道理,更何況醫療需求的定義一直在演進,契約解釋與時俱進有何不可?

 

延伸閱讀

肝癌栓塞新藥健保沒給付,醫療險給保障

淺介心導管手術保險理賠的奧秘

甲狀腺癌自費住院打促甲素竟不賠,一張紙讓保險公司沉默了

人工血管植入手術:癌症險、手術險都當賠

癌症組織切片手術賠不賠,不同險種有差!

癌症險化學治療不賠荷爾蒙藥?保險公司誤解了!

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

商品疑義、保單診斷、保險建議、理賠困擾,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼