買保險要懂賠什麼之「手術篇」(一)

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Photo:123RF

什麼是手術險?它有什麼功能?該怎麼選呢?


許多人在投保時較不清楚手術險保障範圍,往往在出院申請理賠,保險公司卻說不算手術,難免心生疑竇與不滿。

 

手術險有多種形態

手術險有兩種,一種是實支實付住院醫療險,在投保的限額內,提供手術醫療實際費用的補償。一種是定額給付手術險,列出保障的手術項目,根據對應到的手術項目倍數,乘上所投保額度,常見是用日額計算。這裡解說的是定額給付手術險

定額給付手術險可分兩種,第一種僅保障住院時實施的手術,常見於較早期的保單,而部分保單後來有融通理賠門診實施的手術。

第二種明白約定了住院與門診手術。又可分兩種,一種是門診手術比照住院手術倍數,例如白內障水晶體囊外(內)摘除術及人工水晶體置入術,多數人門診進行就可,理賠倍數跟住院手術一樣。另一種則是打折理賠,例如門診手術照住院手術倍數給二分之一或四分之一或其他比例。

 

多數保單未講明手術定義

什麼是手術?絕大多數手術險保單都沒有定義「手術」。在沒有定義下,對於手術項目若沒有出現在手術表內時的處理方式又分有兩種。

一種是手術限健保醫療服務給付項目及支付標準「手術節」,指的是健保支付規定列在手術章節裡,像目前編在第二部第二章第七節「手術」,有的可以包括到第三部牙醫第三章第四節第二項「開刀房手術」,以其健保支付點數換算理賠倍數。另一種是約定保險公司與保戶「協議比照手術表內程度相當的手術項目及其倍數」理賠。

 

手術表沒列時有兩種認定方式,各有優缺點

以健保支付點數換算的好處是非常明確,點數可能因健保支付價調漲而多獲理賠倍數,也可能因調降而少理賠,壞處是一旦健保還沒開放給付,或此類手術不在手術章節,照契約是不會理賠,得看保險公司是否願意融通放寬。

由保險公司與保戶協議比照的好處是,只要是「手術」,都可獲得理賠。但好處也可能是壞處,是不是「手術」常由保險公司認定,比照哪項手術,倍數多少也是保險公司內定規則,少有保戶知道或有能力與保險公司「協議」,這時候有認真又盡責的業務員協助溝通,對保戶比較省力又有保障。(關於手術的定義看(三))

 

保障年期又分終身與定期

最後,在保障年期和繳費年期上又分兩種,一種是限期繳費(如20年),終身保障型的終身手術險,一種是定期繳費(如到75歲)、限期保障(如到75歲)的定期手術險。限期繳費、終身保障的保費設計為平準型,也就是20年繳費期間保費都一樣。定期繳費、定期保障的保費絕大多數都是自費費率,會隨著保險年齡每隔一段年期(如5年)增加保費,年齡越大保費越高。

到底要挑選哪一種好,其實不同約定、不同設計、不同年期,費率都是精算過的,所謂一分錢一分貨,端賴個人偏好與選擇。

倒是要請保戶認識一點,實支實付保單用來填補醫療上具體金錢損失,定額保單用來抽象補償健康損失,包括短期收入減少、調養復健、來往醫療院所交通、時間損失等等,功用可是不同的喔。

 

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