實支實付手術限健保227,評議有新解

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Photo:Freepik

近幾年實支實付保單開始限定以健保手術節手術項目為理賠範圍,約定如此清楚下,保戶要是所接受手術醫療不在約定範圍時,真的就無法獲得理賠嗎?評議中心最近一件評議案提出新的見解,評定保險公司仍需負部分賠償責任。

近年出現限定手術範圍的實支實付保單,主要有兩種約定方式:

方式一:

指符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「手術」章節規定之手術項目

因此可包含第2部第2章第7節手術節、第3部第3章牙科第4節第2項門診手術及第3項開刀房手術。

方式二:

 

指符合中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所 列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者

所以只限227,不包括3342、3343。

 

醫美診所採行微波燒灼汗腺

南部保戶小強(代稱)在106年12月投保壽險,附加住院醫療實支實付附約,附約關於手術範圍的約定,就是方式二。108年2月因為腋下多汗症,到醫美診所接受「汗腺燒灼術」,相關醫療費用7萬元。保險公司並不主張多汗症為投保時即已存在疾病,也沒有主張缺乏治療必要性,而是依照保單約定,主張該手術不在227,無法理賠。

關於腋下多汗治療,健保有條件給付「腋下汗腺切除術 」,列在227手術節,點數3,100,也就是當小強接受「腋下汗腺切除術」時,才符合保單約定。小強實際接受的,可推測是一種時下醫美、整形外科診所主推的MiraDry「汗腺燒灼術」,利用微波能量匯集在真皮層及脂肪的交接處,產生約60度熱能後對汗腺進行針對性的精準破壞, 使汗腺不再新生,抑制腋下區域的出汗情形。

據小強就診的醫美診所指出,此種術式並不影響身體藉由排汗來調節體溫的功能,因此不會產生代償性出汗問題,完成療程後的12個月後追蹤研究顯示,95%以上的多汗症患者對MiraDry治療效果擁有高滿意度,其平均排汗量降低約82%。

 

評議認為可視227替代的新手術

小強申訴不成後,轉而申請評議,他認為,現今醫學發達,已有汗腺燒灼術而不必行汗腺切除術。縱然保單未涵蓋汗腺燒灼術,但保險公司不應拘泥於文字拒為理賠。

評議中心怎麼說呢?該中心諮詢的醫療顧問這麼看:

汗腺燒灼術為一種新形式的微創手術,專門用來治療腋下多汗症,一般文獻估計療效可以達到8至9成。雖然目前並非列舉於健保署公布的第2部第2章第7節手術章節內,但是根據手術替代效用原則,對於新引進的手術,當主管機關還來不及將其列入手術章節時,可以援引手術替代效用原則。

 

公平合理原則只賠部分保險金

評議中心即引用金管會103年函釋意旨:「……若為全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準章節未列之新型態手術或替代性手術,則以個案方式諮詢醫院協會/專科醫學會/醫學中心專科醫師之專業意見,作為依保險契約核定給付金額之參考依據」,評定保險公司應該理賠。

但評議決定書並未評定全數理賠。而是依金融消費者保護法第20條第「公平合理原則」,衡量個案具體情狀,基於保護金融消費者,以增進金融消費者對市場的信心,促進金融市場健全發展的立場,酌定一定金額理賠。(案源:108評字第647號)

 

後記:後續手術再評議終被打回票

小強後來在108年8月再到另家醫美診所續做MiraDry「汗腺燒灼術」,請求7萬元保險金,同一保險公司拒賠,評議中心受理評議案後決定,MiraDry手術在醫界尚未有療效的共識,保戶在此之前已做過同樣手術,「難認申請人嗣後另於108年8月28接受系爭手術具有手術必要性可言」,判小強沒有理由要求再賠。(案源:108評字第2003號)

 

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