買住院醫療保險怎樣才算「住院」?

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購買醫療險無非在轉嫁生病受傷需要醫療時的經濟負擔,最受喜愛的非住院醫療保險莫屬。

從103年5月起新銷售的醫療險保單,已較過去商品更明確化「住院」定義,以下是增購或新購醫療保險時要注意的事項。

 

日間住院算嗎?

過去醫療保險的住院醫療,要件包括醫生專業上判斷有其必要、辦理正式住院手續、確實在醫院接受診療。這個定義符合人們對於住在醫院的理解和概念。

然而醫療方法會隨醫療科學的進步而改變,像全民健保法後來將精神照護所需的「日間住院」納入健保給付,精神衛生法將「日間留院」列為精神醫療照護採取的方法之一,因此白天在醫院留院或「住院」進行治療活動,晚上離院返家,變成治療型態之一

過去保單定義:

「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」

與實際未夜間留院的「日間住院」、「日間留院」產生認定上的討論,申請金融評議中心評議、訴訟的情形有增多現象,為了減少紛爭,在多方討論下,經金管會頒布「住院醫療費用保險單示範條款」修正版,103年5月起適用。

從那時候起,目前銷售的醫療保險多已將「住院」定義增列不包含:「全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」

 

防資源濫用,急診保險金取消

以前保單將「急診後轉住院」,當次急診視為住院一日給付,理賠實務上有對保戶急診後未轉住院,但留觀達6小時以上,從寬認定為住院一日。但醫療院所和健保署常反應有保戶為符合請領理賠條件,而爭取多留急診室,產生醫療資源濫用的垢病。

於是同樣在103年5月修正,目前多已不見急診保險金的設計,有些在實支實付型住院醫療保險單中納入急診室給付,也配合修正為理賠實際醫療支出。

 

定義越清楚,買得越安心

對於新購醫療險的保戶來說,住院的定義越清楚,購買時也清楚保單約定,相信能買得更安心。但對於增購醫療險的保戶,所購舊保單如果是103年5月前投保生效的定期住院醫療保險,而且是保證續保,不受新規範影響。

按目前金融評議中心評議意見和法院判決要旨,常傾向主張保險公司應給付「日間住院」、「日間留院」,建議繼續維持舊保單的效力,別輕率解約。

補充一提的是,評議意見和判決要旨對於給付內容,也會斟酌「必要性」和「合理的天數」,而且常採日間留院或住院的時間比例去計算日額應給付的金額。

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