遇上達文西:真實理賠案例解析

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Photo:Intuitive Surgical

有位廖小姐深受子宮內膜異位症、子宮肌腺症之苦,接受醫生建議採用達文西手術治療,一次處理四處病灶,光手術費用即支出近22萬元,還好她有保險,足以讓她手頭寬裕,專心治病養病。藉此實際案例解析,一起來發現「達文西」。

骨盆腔內子宮起風暴,一次手術處理4病灶

子宮內膜異位症、子宮肌腺症是育齡女性最常見的健康威脅,廖小姐深受其擾,最近檢查發現骨盆腔內有子宮內膜異位症,子宮肌腺瘤,左邊卵巢有子宮內膜異位瘤,骨盆腔沾黏嚴重。醫生用達文西輔助腹腔鏡式手術,摘除全子宮、左側卵巢和輸卵管,清除骨盆腔子宮內膜異位病灶,骨盆腔施行沾黏分離術解決嚴重沾黏問題。

 

達文西設備使用、器械材料花掉22萬

廖小姐總共支出27.8萬,醫療費用包括:
升等病房費自付差額(27,200)、自控式止痛藥(7,500)、其他材料(14,825)、部份負擔(8,378)。
最昂貴的是達文西機器設備使用費(146,200)、達文西器械費用(73,782),近22萬元

 

 

手術收據開列項目攸關保險理賠

廖小姐醫療費用明細,有特材費、手術設備使用費等,開列為收據項目,只要在實支實付險「住院醫療費用限額」列舉項目內,或是有概括性條款,符合「以全民健保身份就醫」、「超過全民健康保險給付」的住院醫療費用,都能在限額內獲得理賠。實際上廖小姐出院結帳收據是將達文西設備使用費、器械特材費合併以「處置費」項目開列,合計219,982元。

處置是診療的方式之一,因此也可以「超過全民健康保險給付」的住院醫療費用來獲得給付。問題只差在投保的額度夠不夠。

 

 

定額手術險以接近最高倍數理賠

廖小姐有定額手術保險,保單約定同一次住院期間、同一次手術、在同一手術位置施行二個以上器官,以最高倍數的其中一個理賠。理賠金以投保日額,乘上手術表手術項目的倍數計算保險金,如果手術項目不在手術表內,以「健保醫療服務給付項目及支付標準『手術』節規定的手術項目」支付點數換算,每500點算1倍。

而她的保單最高的倍數是60倍,手術表中「泌尿生殖器手術類」最高的倍數是20倍。因她同時做四個手術,保險公司認為其中一個向健保申報的手術「腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除─重度」,手術表中沒有符合的手術項目,而健保的支付點數是18,507點,因此換算後理賠37.01倍。

好險在這裡顧問提醒她可獲得更高倍數,理由是醫院有申報另一手術「腹腔鏡全子宮切除術」,支付29,753點數,換算要賠59.51倍。後來,保險公司從善如流,確實依59.51倍理賠。

 

三個結論告訴你因應達文西手術之道

  1. 不同醫院收據及費用明細開列項目不會完全一樣,術前最好向醫院詢問清楚,並與有經驗的保險從業人員檢視保單約定,免得發生理賠障礙,生病又生氣。
  2. 達文西手術昂貴是事實,早期買的實支實付險要注意投保額度夠不夠。
  3. 定額給付手術險仍能發揮不錯保險功能,多留意條款與理賠結果是否相符。

 

 

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