什麼是健保「自付差額」?跟醫療險有什麼關係?

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Photo:Pixabay

健保法第45條規定,健保給付「特殊材料」訂有支付上限,醫療院所醫師認為有醫療上需要,病人可以選用健保訂有支付上限的特材,並自付差額。所以「自付差額」目前只限於特材,而且必須是經健保公告的品項和經許可差額自付的特材。老張在前往醫院探視住院小張的路上突發心律不整,路倒被送醫治療,加護病房住3天,普通病房住7天,裝上新式心律調節器,出院結帳快10萬,怎麼回事呢?老張的醫療險能幫他分擔嗎?

一般材料已內含健保診療,特材另算

醫療器材、材料只要獲得上市許可,並曾經申請健保收載為給付品項(不論有沒有通過),病人都能使用。

這些醫材,健保將它分成兩類,一類是一般材料,另一類是特殊材料。

什麼是一般材料?

像敷料、一般縫合線、刀片、外用消毒藥劑、生理食鹽水、導尿管、開刀巾、鼻胃管、放射線用的X光底片、顯影藥劑費及檢查試劑等。這些材料已包含在健保手術費、處置費、麻醉費或檢查費項目裡。

 

什麼是特殊材料?

是指一般材料以外,已經納入健保給付,醫療院所另外向健保申報費用的品項。健保已將納入給付的特材品項上網供公眾查詢,可上健保特殊材料品項網路查詢服務

 

健保付還是病人付,有5種可能狀況

納入特材給付的品項,病情符合條件,健保全額給付,也就是說,病情不符合條件下想用,屬於自行負擔醫療費用(全民健康保險法無此規範,一般通稱為「自費」)。

健保也不是所有特材都納入給付,對於尚未納入給付特材品項,病人和醫生討論後想用,需要自費。

健保又為了解決病人使用不同功能特材、同時少付一點費用的需求,另外公告了10類改善現有健保給付品項功能的特材,只要病情符合原健保品項給付條件,可以扣除健保價後自付差價即可。但是,如果病情不符合給付條件,無法適用自付差額,必需自費。

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老張住加護病房三天,住院醫療費用11萬元,住普通病房7天(兩人房,差額2,000元),住院醫療費用6萬元。老張希望還能維持健行、運動戶外活動,選用了能適應運動狀態的雙腔人工心律調節器,自費價格16萬,還好符合健保公告特材差額給付規定,可扣掉健保點數93,833點。

【住院自行負擔】
急性病房110,000 X 10%=1.1萬
慢性病房  60,000 X  5%=0.3萬
合計1.4萬

【病房差額】
2,000 X 7=1.4萬

【特材自付差額】
160,000 – 93,833 =66,167

 

1.4萬+1.4萬+6.6萬=9.4萬

老張有實支實付型住院醫療保險,保單如此約定:

被保險人因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付:

  • 超等住院之病房費差額。
  • 治療所需的各式材料(包括特別材料、手術材料等,但衛生材料除外)。
  • 超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

老張的自行負擔、病房費差額和特材自付差額,全部都由保單買單。

 

健保自付差額規則只限在公告10類且經健保許可的特材項目,同屬10類但健保不許可適用自付差額,或10類以外的其他特材,想用非健保品,一律自費。

無論自付差額還是自費,實支實付型住院醫療險,絕大多數能保障到,保戶該注意的是可用額度夠不夠的問題。

 

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