眼睛雷射手術要有特定原因即能獲得保險理賠

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Photo:Freepik

台灣近視人口密度冠全球,為改善視力除了配戴眼鏡矯正,屈光手術是另一選項,其中運用雷射削切功能的屈光手術,估計超過百萬人做過。由於雷射手術費用可高達12萬,健保不給付,醫療險也幾乎不賠,有道理嗎?

健保不給驗光、眼鏡、近視手術等

健保不給付視力檢查、眼鏡、近視手術,主要是根據健保法第51條,「義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性的裝具」、經健保會審議,報衛福部核定公告「1.近視手術治療。……4. 以裝配眼鏡(含隱形眼鏡)為目的的診療項目,包括:眼科驗光檢查、交付配鏡處方及診察費等。」

近視可藉由配戴眼鏡以矯正到較佳視力,於是健保視屈光手術屬於選擇性的醫療行為,沒有急迫性,個人自由決定做或不做。

傳統的屈光手術為外科「角膜切開術」,將角膜變平或變薄以改善屈光性,進而矯正視力,可適用最高八百度的近視,但健保只限定病理造成的散光,或眼睛手術後造成高度散光,致兩眼不平衡時才會給付,純粹的近視角膜切開術,甚至高度散光,必須自費,雷射手術同樣不給付。

 

最新飛秒雷射手術要價12萬

近視雷射手術是使用準分子雷射或飛秒雷射,使角膜變平或變薄,國內引進至少20年歷史,目前主要有三類近視雷射手術:

  1. 準分子雷射屈光性角膜切除術PRK,自費2~4萬。
  2. 準分子雷射原位層狀角膜塑型術LASIK,自費6~8萬。
  3. 微創全飛秒近視雷射SMILE,自費10~12萬。
    (手術方法及特性參見文末健康小秘書)

近視雷射手術確屬手術,為何保戶做了手術,醫療險卻沒有賠?實支實付不就是保來當健保不賠時候由保單賠嗎?

 

有保險公司認定屬選擇性醫療

有保險公司主張近視多在小時候開始發生,視力漸進變差,保前已有的疾病自然不在理賠範圍。

有保險公司認為,健保認定近視手術為選擇性醫療行為,無必要性、無迫切性,所以醫療險比照不賠。

但事實上保險公司應該舉證保戶保前已有近視,而且要說明要保書未將近視列入告知事項,是否概括性承擔了不需告知的健康風險,還是保單費率已排除近視手術。

 

保戶可要求說清楚不賠依據

除非是早期保單有約定「選擇性治療」除外不賠。照金管會頒示實支實付、日額型住院醫療保險單示範條款,裡頭並沒有規定治療需以「必要性」為前提。在明示除外項目時,有將「裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品」列入,近視手術則沒有列出來。

保險公司不理賠的原因,與近視手術屬門診就能進行治療也有關。住院醫療險原限定住院手術為保障範圍,對門診手術採融通處理時,哪些門診手術賠,那些門診手術不賠,保險公司自行解釋、自訂內規。因此,有些保險公司不賠純粹近視手術,但對於病理性近視手術、重度近視避免病變惡化的治療性手術,有時酌情融通理賠。

至於原本保單就包括門診手術,當保險公司單方面解釋不賠近視雷射屈光手術,保戶可要求具體說明不賠的契約依據。

 

治療病變雷射手術可獲理賠

近視手術以外,眼睛病變治療性目的的雷射手術,此時健保就有給付,醫療險也賠。像治療黃斑部雷射術,治療青光眼的小樑雷射術、虹膜雷射術,全網膜雷射術、周邊網膜雷射術,睫狀體雷射破壞術,雷射後囊切開術,角膜新生血管雷射燒灼術,有提供門診手術保障的手術險多會理賠。

較早期只限住院理賠的手術險,手術前可先問明保險公司有無融通門診手術。此外,約定手術項目限健保醫療服務給付項目及支付標準「手術節」時,因健保將治療性雷射手術放在治療處置節,保險公司有無融通,要事前問清楚。

 

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健康小秘書

準分子雷射屈光性角膜切除術PRK 準分子雷射屈光性角膜切除術PRK

把角膜上皮先刮除後使用準分子雷射進行表層氣化切削,約10分鐘完成手術,無痛覺,術後在角膜上置放有利角膜上皮再生的隱形眼鏡幾天後,視力逐漸改善。

雷射原位層狀角膜塑型術LASIK 雷射原位層狀角膜塑型術LASIK

可適用近視、遠視及散光,將角膜瓣切開及掀起後,使用準分子雷射氣化切削,約15分鐘完成手術,無痛覺,術後二、三天視力改善。

微創全飛秒近視雷射SMILE 微創全飛秒近視雷射SMILE

用飛秒雷射在角膜切開很小切口,取出一小塊角膜組織。適用單純近視及散光矯正,手術時間比PRK、Lasik更快,恢復時間短、副作用少。

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