完整明白實支實付之「醫療費用篇」

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Photo:123RF

實支實付住院醫療費用保險金,已經是保險公司理賠最多的保險金項目,也常發生費用認列上的疑義,不是「超過全民健康保險給付的住院醫療費用」都應該賠嗎?


各保險公司保單約定有些差異,這裡用示範條款解析。

按照示範條款,以及金管會要求,保單條款設計住院醫療費用項目,一定要包含這四項:

  1. 醫師指示用藥
  2. 血液非緊急傷病必要之輸血
  3. 掛號費及證明文件
  4. 來往醫院之救護車費

而第5種以後,保險公司各自表列。但多數都有將示範條款第5種「超過全民健康保險給付之住院醫療費用 」入列。

 

超過全民健康保險給付的住院醫療費用

顧名思義,有這幾項:

健保不給付項目,病人自費。
健保給付項目允許可使用特殊功能特材,差額自付。
病人應自行負擔。

超過健保部分由保單理賠。

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什麼是住院「自行負擔」?跟醫療險有什麼關係?
什麼是健保「自付差額」?跟醫療險有什麼關係?
就醫五種「自費」狀況,不要再以為用健保就好了

 

要符合要件,並注意除外事項

並不是超過健保給付後就能理賠,還必須符合前提要件,同時注意除外事項。

理賠前提
  1. 經醫師診斷必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
  2. 以健保身分住院。
  3. 住院期間內所發生。
  4. 診療指檢查診斷治療

要是不以健保身分住院,或該項診療無法以健保身分辦理住院,那麼住院期間所發生醫療費用,會以一定比例折扣給付(示範條款規定不得低於65%)。

除外事項
  1. 被保險人故意行為、犯罪行為、非法施用毒品造成。
  2. 美容手術、外科整型
  3. 外觀可見之天生畸形。
  4. 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
  5. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
  6. 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
  7. 懷孕、流產或分娩及其併發症。
  8. 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術

所以,實支實付住院醫療險的保障,以四部曲來理解就是:

常見以自費身分住院,不符合住院條件的拒賠案例,可見→ 自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

 

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