實支實付住院醫療費用保險金，已經是保險公司理賠最多的保險金項目，也常發生費用認列上的疑義。不是「超過全民健康保險給付的住院醫療費用」都應該賠嗎？
各保險公司保單約定有些差異，這裡用示範條款解析。
按照示範條款，以及金管會要求，保單條款設計住院醫療費用項目，一定要包含這四項：
- 醫師指示用藥
- 血液非緊急傷病必要之輸血
- 掛號費及證明文件
- 來往醫院之救護車費
而第5種以後，保險公司各自表列。但多數都有將示範條款第5種「超過全民健康保險給付之住院醫療費用 」入列。
超過全民健康保險給付的住院醫療費用
顧名思義，有這幾項：
健保不給付項目，病人自費。
健保給付項目允許可使用特殊功能特材，差額自付。
病人應自行負擔。
超過健保部分由保單理賠。
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就醫五種「自費」狀況，不要再以為用健保就好了
要符合要件，並注意除外事項
並不是超過健保給付後就能理賠，還必須符合前提要件，同時注意除外事項。
理賠前提
- 經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
- 以健保身分住院。
- 住院期間內所發生。
- 診療指檢查、診斷、治療。
要是不以健保身分住院，或該項診療無法以健保身分辦理住院，那麼住院期間所發生醫療費用，會以一定比例折扣給付(示範條款規定不得低於65%)。
除外事項
- 被保險人故意行為、犯罪行為、非法施用毒品造成。
- 美容手術、外科整型
- 外觀可見之天生畸形。
- 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
- 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
- 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
- 懷孕、流產或分娩及其併發症。
- 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術
所以，實支實付住院醫療險的保障，以四部曲來理解就是：
常見以自費身分住院，不符合住院條件的拒賠案例，可見→ 自費住院醫療不一定賠，注意這三點保權益 。
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