治好頑固疼痛的脊髓刺激手術，要花你60萬
#慢性疼痛 #脊髓刺激器 #健保 #實支實付 #理賠 #手術險
完整明白實支實付之「醫療費用篇」
瀏覽數： 21032
Photo：123RF
實支實付住院醫療費用保險金，已經是保險公司理賠最多的保險金項目，也常發生費用認列上的疑義。不是「超過全民健康保險給付的住院醫療費用」都應該賠嗎？
各保險公司保單約定有些差異，這裡用示範條款解析。
按照示範條款，以及金管會要求，保單條款設計住院醫療費用項目，一定要包含這四項：
- 醫師指示用藥
- 血液非緊急傷病必要之輸血
- 掛號費及證明文件
- 來往醫院之救護車費
而第5種以後，保險公司各自表列。但多數都有將示範條款第5種「超過全民健康保險給付之住院醫療費用 」入列。
超過全民健康保險給付的住院醫療費用
顧名思義，有這幾項：
健保不給付項目，病人自費。
健保給付項目允許可使用特殊功能特材，差額自付。
病人應自行負擔。
超過健保部分由保單理賠。
相關討論 ⇩
要符合要件，並注意除外事項
並不是超過健保給付後就能理賠，還必須符合前提要件，同時注意除外事項。
理賠前提
- 經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
- 以健保身分住院。
- 住院期間內所發生。
- 診療指檢查、診斷、治療。
要是不以健保身分住院，或該項診療無法以健保身分辦理住院，那麼住院期間所發生醫療費用，會以一定比例折扣給付(示範條款規定不得低於65%)。
除外事項
- 被保險人故意行為、犯罪行為、非法施用毒品造成。
- 美容手術、外科整型
- 外觀可見之天生畸形。
- 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
- 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
- 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
- 懷孕、流產或分娩及其併發症。
- 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術
一、本網站內所有資料之著作權、所有權與智慧財產權，包括內容、文字、圖片、聲音、影像、軟體等均為谷楹網通所有或經各著作財產權人同意合法使用。
二、非經同意，禁止下載、複製、轉載等行為。
好險在這裡
《Goodins好險在這裡》致力於保險資訊的公開、透明，專注於醫療科技進展與健康保險功能，並對於保險理賠諸如醫療險、失能險、長照險、重大傷病險、癌症險等理賠課題，從實務、評議、訴訟個案加以分析、整理，期能對保險顧問從事保險工作時，大眾保戶規劃保險、爭取理賠權益過程中，提供最有幫助的思考方法、解決爭議的意見。本站現已與台灣癌症基金會合作，提供癌症病友發生保險理賠疑義時的免費諮詢服務，歡迎癌友及家屬多加利用。