救失明!眼內注射藥物自費年逾20萬,這樣做、要理賠

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黃斑部病變、眼中風會造成視力永久性傷害,甚至失明,近幾年透過注射有標靶功能的單株抗體藥物、人工合成皮質類固醇等,為病人帶來重見光明的希望,不符健保給付藥物,一年恐需自費20萬。「注射」是一種手術嗎?要住院嗎?醫療險會賠這麼昂貴的眼內藥嗎?

眼睛最底部的黃斑部、視網膜是產生視覺影像最重要的部位,視網膜動脈靜脈血管阻塞、視神經缺血性病變,是俗稱的眼中風,黃斑部水腫、黃斑部病變與眼中風是視力常見殺手,嚴重者造成永久性失明。

 

標靶概念藥、新式類固醇用來救失明

黃斑部水腫、黃斑部病變,過去用眼科玻璃體手術治療,或使用雷射、光動力療法,讓病灶新生血管萎縮,以阻止病情惡化,回復較佳視力。只是雷射、光動力療法,跟治癌化療,不分好壞通殺的問題類似,對視網膜、黃斑部正常細胞同時帶來傷害。近五年來,引進標靶功能「抗血管內皮細胞生長因子」單株抗體藥物,只瞄準不正常增生血管內的生長細胞。

此外,人工合成皮質類固醇對於糖尿病引起的黃斑部水腫有很好療效,其與抗新生血管因子單株抗體,對於視網膜靜脈阻塞後引起續發性黃斑部水腫,都被許可用藥。(藥物適應症詳見文末健康小秘書)

標靶特性單株抗體:癌思停AVASTIN®、樂舒晴LUCENTIS®、采視明EYLEA ®

人工合成皮質類固醇:傲迪適OZURDEX®

【癌思停】7~10萬/年

只被許可用在大腸、乳、腦等八種癌症標靶治療,健保僅有條件許可給付大腸癌、腦癌。所以用在黃斑部治療,屬於適應症外使用(off-label use),每月打一次,次數因人而異,藥劑從癌症病人用藥分裝而來,較便宜,一支約6~8千元,一年需自費7~10萬。

【樂舒晴】21~24萬

基本上每月治療一次,並一直持續到最佳視力,或沒有疾病活性徵兆表現為止。前三個月每月打一次,後續再視病情調整注射頻率。健保給付2.1萬/支,不符健保條件下自費3萬/支,一年打七至八支需自費21~24萬。

【采視明】21~24萬

每月打一次,連續3次,接續每2個月打一次或醫師評估治療頻率。健保給付2.2萬/支,不符健保條件下自費3萬/支,一年打七至八支需自費21~24萬。

【傲迪適】9~10萬

每6個月打一次。健保給付3.8萬/支,不符健保條件下約自費5萬/支,一年打二支需自費10萬。

 

健保給付嚴,限條件、限支數

健保以財源有限為理由,樂舒晴、采視明、傲迪適均設下許多條件,比如要50歲以上濕性老年性黃斑部病變,視力惡化程度要達矯正後0.05~0.5間,采視明與樂舒晴只能擇一使用等等,事前審查核准後才可使用,而且限定給付數量。例如樂舒晴、采視明第一次申請限3支,每眼總共限7支,且必需在五年內將配額使用完畢。也就是說,不符健保資格要自費,符合但超過健保配額,繼續用藥需自費。

 

手術+用藥是醫療險理賠前提

將藥物打入眼睛只需門診,不需住院,需要自費時,豈不是無法獲得理賠?

眼內注射藥物方式,有「結膜下注射」、「角膜內注射」、「(眼)球後注射」、「前房內注射」、「玻璃體內注射」等,除「玻璃體內注射」列於健保醫療服務給付項目及支付標準「手術節」外,餘列於「注射節」。但雖列於「注射節」,未必不屬於手術的一種,因為需使用針具侵入,且眼睛為精密、高度敏感、易損傷的身體器官,施作時需無菌或於手術房,局部點藥麻醉、抗生素,術後加強給藥避免感染等。

將癌思停、采視明、樂舒晴、傲迪適等藥物打入眼睛,主要靠「玻璃體內注射」手術,甚至包括治療其他眼疾如抗生素、抗病毒、抗黴菌藥物,可從眼外注射入玻璃體內。

因此,使用「玻璃體內注射」法,有保障門診手術的實支實付住院醫療險、定額給付手術險,就應理賠手術費部份負擔、藥物費用、手術保險金等。

沒有保障門診手術的醫療險,要視保險公司有無融通門診手術。

至於「玻璃體內注射」以外的眼內注射法,可諮詢主治醫生臨床意見是否為手術,或載明於診斷書。

 

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健康小秘書

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藥品給付規定 藥品給付規定

本文係根據108.4.1查詢健保藥品給付規定健保用藥品項查詢,經過若干時日後可能受法令變動有所出入,請以健保署規定為準。

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