完整明白實支實付之「手術」、「外科手術」不一樣!

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Photo:123RF

保險必保實支實付住院醫療險,手術費用理賠限額常是挑選重點,但你可知道有的保單使用「手術」,有的寫「外科手術」,會不會有差?


先來舉二個例子:

例一/心肌梗塞治療方法,過去靠「冠狀動脈繞道手術」,近年以「經皮冠狀動脈擴張暨支架置放術」為主,前者是心臟外科醫生執刀的外科手術,後者是心臟內科醫生在心血管攝影室,以心導管介入的高侵入性手術。

例二/肝臟惡性腫瘤採用外科手術切除,由一般外科醫生進行剖腹式部份肝臟切除術,當不適合外科手術時,由內科醫生主持「無線射頻燒灼術(RFA)」手術,以射頻電流產生的高溫將腫瘤予以燒灼、消融。

 

手術廣義,外科手術狹義

一個是外科手術,一個是手術。就涵蓋的範圍來說,「手術」大於「外科手術」。為什麼?

以民國69年10月14日衛生署所發,衛署醫字第299302號函釋意旨指出:

手術係指「使用刀、剪作診斷及治療之醫療行為」。惟手術之涵義,有廣、狹二義,狹義手術指外科手術,即使用刀、剪作診斷及治療之行為,而廣義之手術可包含一切醫療上侵入性之診療行為,如內視鏡、注射等,…。

 

不是外科手術不給賠

辦理理賠實務上,約定為「外科手術」的保單,確實發生過疑義。這裡舉評議案件為例:

「經皮冠狀動脈擴張術不是外科手術,不能用外科手術給付」(104年評字692號)

「超音波導引下肝腫瘤無線射頻率燒灼術,不是外科手術」(101年評字第1696號)

「無線射頻腫瘤燒灼術,可認定為手術,但不符外科手術」(101年評字第1330號)

 

告訴你保單條款怎麼揪出魔鬼細節

所以,實支實付醫療險約定「手術」或「外科手術」,保障範圍就有不同。況且,當手術方法走向新穎、多樣趨勢,狹義的「外科手術」在理賠時將面臨更多的適用疑義。

那要如何分辨保單約定細節呢?

看標題

首先,從保險公司提供的契約樣本,可以找到第N條標題:

【外科手術費用保險金之給付】及「【手術費用保險金之給付】兩類。

看內文

標題為「外科手術」約定的常見內容為:

被保險人…接受外科手術診療,且該手術為附表二手術項目表中之項目時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生…之手術費核付「外科手術費用保險金」。

有的雖然標題是「手術」,但條文內容也有提到「外科手術」:

被保險人…手術時,按被保險人住院或門診手術期間內所發生…之手術費核付,但以不超過本附約「各項保險金給付限額表」上所載其投保計劃之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限。

此時,手術表列出的是「外科手術名稱及費用表」,指所做的「手術」必須是「外科手術名稱及費用表」。但,當保單另有約定「手術」不在「外科手術名稱及費用表」時,由保險公司與被保險人協議比照表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額,此狀況下仍有得解。比如做肝臟腫瘤無線射頻燒灼術,外科手術表沒有此項,但跟表上外科手術「肝部份切除術」相當,可協議適用此項理賠。

 

手術範圍如限健保手術節要避開

最後,要特別注意是否有「手術」的界定。目前,多數保單沒有對住院手術下定義,部份保單對適用門診的手術有加以限定範圍的約定。少部分的保單對住院手術也限定範圍。

對手術加以限定範圍時,通常會出現在契約第二條「名詞定義」,例如:

「手術」:係指符合保險事故當時全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。

此類約定對手術做更大範圍限制,當只限門診手術,還好;要是連住院手術都限定健保手術節,能避則避。

 

延伸閱讀

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