武漢肺炎來襲,健康保險理賠須知

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photo: Freepik

新型冠狀病毒武漢肺炎來勢洶洶,中央發布為第五類法定傳染病,要是不幸染上需要醫療,因故致成失能、身故,所投保的各種健康保險是否有所保障呢?政府負擔了隔離治療費用,實支實付保單要照賠嗎?

疾病管制署於109年1月15日正式將武漢肺炎,公告為第五類法定傳染病,訂名為「嚴重特殊傳染性肺炎」。根據傳染病防治法及相關醫療費用規範,若感染武漢肺炎病人需被隔離治療,其隔離治療費用與膳食費由疾管署負擔。

 

造成醫療、失能或身故皆有保障

染上此種新興傳染病,屬於「疾病」無誤,因此感染前已投保生效的各類健康險,發生住院醫療、失能、長期照顧狀態、身故等保險事故,都能獲得保單約定的保險給付,一些以傷病項目為理賠條件的保單,如健保型重大傷病險,當病情發生諸如呼吸器依賴,取得重大傷病證明,也能依約申請保險給付。

86年底前保的實支實付有除外

但較早期住院醫療險,不一定保障「法定傳染病」所致的住院醫療理賠。以實支實付住院醫療險來說,民國86年底前有些保單,將「法定傳染病」列為除外不保範圍,從民國87年元月起全面實施示範條款後,從此保單皆涵蓋「法定傳染病」的保障。

96年底前保的日額型或有除外

另外,日額型示範條款自民國97年起實施,同樣從此所銷售保單,皆涵蓋「法定傳染病」。當時為解決新舊保單差異,主管機關要求96年底前已生效的一年期以上(長年期)保單,本於契約安定性原則,照舊約定走;一年期以下(定期型),由保險公司自行決定讓保戶「從新從優」,或是舊約繼續有效。

 

103年放寬舊保單理賠法定傳染病

不過後來仍未能有效解決舊保單不保障「法定傳染病」問題,持有此種保單的保戶實難接受。於是在民國103年年底,金管會發布「保險業因應法定傳染病相關應變措施方案」。方案中對於早期保單將法定傳染病列為除外責任,訂出以下理賠規範:

1. 保險公司依條款規定不予理賠,尚非無據。
2. 若保險公司基於有利於被保險人之考量,在符合條款規定之前提下,採取給付慰問金或其他從寬方式處理,似亦無不妥之處,原則上由各公司斟酌實際情況決定處理方式。

新保單須落實隔離治療理賠

金管會政策不僅規範舊保單,對於實施示範條款後保障「法定傳染病」的保單,更規範「怎麼賠」?

原來,法定傳染病病人隔離治療費用,健保不給付,係由疾管署負擔,病人痊癒出院收據,不會有此筆費用,日額型住院療險理賠住院日額並無問題,然而憑費用收據理賠的實支實付,卻出現了爭議。照理說,實支實付給付「健保不給付」部分,至於政府所補償、負擔醫療費用,不應該因此免除了保險公司的理賠責任,因此金管會要求涵蓋法定傳染病的實支實付保單必須:

因法定傳染病就醫治療或被隔離治療的被保險人,原則上應依約予以理賠。

而應理賠部分包括病房費用保險金住院醫療費用保險金手術費用保險金

總的來說,根據歷來主管機關政策,實支實付、日額型住院醫療險,對於法定傳染病需住院就醫治療、被隔離治療,理賠共通性原則為:

1. 保單被除外時,保險公司以慰問金給付或其他放寬措施斟酌實情辦理。
2. 保單未除外時,住院治療、被隔離治療(包含政府負擔),原則上要照給付項目理賠。

壽險公司均從寬理賠,快看你的保單怎麼說

目前所有人壽保險公司已公告無論保單有無除外「法定傳染病」,皆同意理賠武漢肺炎住院醫療,並共有15家壽險公司同意將隔離病房,視同日額型住院醫療險加護病房保險金的等級理賠。

另有保險公司再額外增給每日1千元住院慰問金,最高45日;有保險公司將插管處置等同於氣切手術理賠;有保險公司額外針對具醫事人員身分的保戶,不幸於執行防疫或醫療照護任務期間感染,立即給付慰問金5萬元。

本文特別整理22家人壽保險公司已公告處理方針,供保戶一覽手邊保單,掌握所屬公司的理賠方案為何?

因應武漢肺炎各保險公司醫療險理賠政策快覽

(109.2.8更新)

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