武漢肺炎來襲,健康保險理賠須知

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photo: Freepik

新型冠狀病毒武漢肺炎來勢洶洶,中央發布為第五類法定傳染病,要是不幸染上需要醫療,因故致成失能、身故,所投保的各種健康保險是否有所保障呢?政府負擔了隔離治療費用,實支實付保單要照賠嗎?

疾病管制署於109年1月15日正式將武漢肺炎,公告為第五類法定傳染病,訂名為「嚴重特殊傳染性肺炎」。根據傳染病防治法及相關醫療費用規範,若感染武漢肺炎病人需被隔離治療,其隔離治療費用與饍食費由疾管署負擔。

 

造成醫療、失能或身故皆有保障

染上此種新興傳染病,屬於「疾病」無誤,因此感染前已投保生效的各類健康險,發生住院醫療、失能、長期照顧狀態、身故等保險事故,都能獲得保單約定的保險給付,一些以傷病項目為理賠條件的保單,如健保型重大傷病險,當病情發生諸如呼吸器依賴,取得重大傷病證明,也能依約申請保險給付。

86年底前保的實支實付有除外

但較早期住院醫療險,不一定保障「法定傳染病」所致的住院醫療理賠。以實支實付住院醫療險來說,民國86年底前有些保單,將「法定傳染病」列為除外不保範圍,從民國87年元月起全面實施示範條款後,從此保單皆涵蓋「法定傳染病」的保障。

96年底前保的日額型或有除外

另外,日額型示範條款自民國97年起實施,同樣從此所銷售保單,皆涵蓋「法定傳染病」。當時為解決新舊保單差異,主管機關要求96年底前已生效的一年期以上(長年期)保單,本於契約安定性原則,照舊約定走;一年期以下(定期型),由保險公司自行決定讓保戶「從新從優」,或是舊約繼續有效。

 

103年放寬舊保單理賠法定傳染病

不過後來仍未能有效解決舊保單不保障「法定傳染病」問題,持有此種保單的保戶實難接受。於是在民國103年年底,金管會發布「保險業因應法定傳染病相關應變措施方案」,後又於109年底發布相關應變措施方案。方案中對於早期保單將法定傳染病列為除外責任,訂出以下理賠規範:

1. 保險公司依條款規定不予理賠,尚非無據。

2. 若保險公司基於有利於被保險人之考量,在符合條款規定之前提下,採取給付慰問金或其他從寬方式處理,似亦無不妥之處,原則上由各公司斟酌實際情況決定處理方式。


新保單須落實隔離治療理賠

金管會政策不僅規範舊保單,對於實施示範條款後保障「法定傳染病」的保單,更規範「怎麼賠」?

原來,法定傳染病病人隔離治療費用,健保不給付,係由疾管署負擔,病人痊癒出院收據,不會有此筆費用,日額型住院療險理賠住院日額並無問題,然而憑費用收據理賠的實支實付,卻出現了爭議。照理說,實支實付給付「健保不給付」部分,至於政府所補償、負擔醫療費用,不應該因此免除了保險公司的理賠責任,因此金管會要求涵蓋法定傳染病的實支實付保單必須:

因法定傳染病就醫治療或被隔離治療的被保險人,原則上應依約予以理賠。

而應理賠部分包括病房費用保險金住院醫療費用保險金手術費用保險金

總的來說,根據歷來主管機關政策,實支實付、日額型住院醫療險,對於法定傳染病需住院就醫治療、被隔離治療,理賠共通性原則為:

1. 保單被除外時,保險公司以慰問金給付或其他放寬措施斟酌實情辦理。

2. 保單未除外時,住院治療、被隔離治療(包含政府負擔),原則上要照給付項目理賠。


壽險公司均從寬理賠,快看你的保單怎麼說

目前所有人壽保險公司已公告無論保單有無除外「法定傳染病」,皆同意理賠武漢肺炎住院醫療,並共有21家壽險公司同意將隔離病房,視同日額型住院醫療險加護病房保險金的等級理賠。

另有保險公司再額外增給住院慰問金;有保險公司將插管處置等同於氣切手術理賠;有保險公司額外針對具醫事人員身分的保戶,不幸於執行防疫或醫療照護任務期間感染,立即給付慰問金5萬元。

本文特別整理22家人壽保險公司已公告處理方針,供保戶一覽手邊保單,掌握所屬公司的理賠方案為何?

因應武漢肺炎各保險公司醫療險理賠政策快覽

(110.6.1更新)

台銀人壽

1. 對於確診新冠肺炎之保戶入住「負壓隔離病房」者,比照加護病房之標準給付。

2. 理賠服務:啟動因應法定傳染病相關應變措施,對於民國87年之前投保之醫療險保單,將「法定傳染病」列為除外責任者,基於有利於被保險人考量,仍予以給付被保險人。

(110.5.15更新)

1. 強化保戶防疫保障,讓民眾更安心抗疫,推出「台灣人壽安心365全戶罩專案」,將法定傳染病慰問保險金納入保障項目。多張商品之法定傳染病取消30日疾病等待期限制,投保後確診者皆適用。

2. 針對健康醫療險保戶,法定傳染病不視為除外責任。感染新冠肺炎申請理賠(含1998年前保單及其「法定傳染病」雖列為除外責任者),基於有利於被保險人考量,仍予以給付,且被要求入住負壓隔離病房,比照加護病房住院項目給付理賠。

(110.5.24更新)

1. 所有住院醫療險保單均已將法定傳染病納為保險範圍(並未列為除外責任),保戶如因法定傳染病住院治療,將依契約條款各項醫療給付項目的約定負保險責任。

2. 被保險人住進「負壓隔離病房」治療,將視為「加護病房」給付,在出院時請醫師於診斷證明書加註入住「負壓隔離病房」之起訖日期即可。本項給付以被保險人所投保住院醫療保險中有加護病房給付項目者為限。

3. 保戶於110年1月1日至110年9月30日期間確診「新冠肺炎COVID-19」而需住院,將於住院期間提供每人每日新台幣1,000元的住院慰問金,最高達45日。

4. 確診接受插管治療,比照氣切手術認定給付。

(110.5.31更新)

1. 醫療險不論條款是否將法定傳染病列為除外責任,秉持關懷保戶立場,本公司一律將從寬認定且不主張除外責任,並依契約條款約定給付保險金。

2. 條款有「加護病房住院保險金」者,因「嚴重特殊傳染性肺炎」入住「負壓隔離病房」者,本公司從寬比照加護病房住院予以理賠,提供全面保障。

3. 由政府依傳染病防治法負擔之醫療費用,本公司仍依實支實付型住院醫療險契約條款約定給付保險金,保戶權益有保障。

4. 至110年06月30日止針對住院醫療險商品取消「法定傳染病(註3)」30日疾病等待期限制。

(109.5.14更新)

1. 因罹患法定傳染病住院治療者,已符合住院醫療保險之條款約定,將依約核付;民國87年以前將法定傳染病列為除外責任之舊保單,基於關懷保戶立場與給付一致性,亦放寬給付。

2. 因感染法定傳染病住院治療者,如於負壓隔離病房接受治療,於負壓隔離病房住院部份將比照加護病房辦理。

3. 倘因新冠肺炎住院治療必要而施行氣管內插管處置者,手術醫療保障將比照氣切手術給付手術醫療保險金。

(110.5.26更新)

1. 所有醫療保險商品都已將法定傳染病列入保障範圍,倘客戶不幸感染新冠肺炎,南山人壽除依約給付醫療保險金外,入住負壓隔離病房期間,也會比照加護病房給付標準辦理。

2. 針對有投保手術保障之保戶,倘因新冠肺炎治療必要而施行插管處置者,比照氣切手術給付手術醫療保險金。

3. 對於已投保住院醫療險之保戶,若住院治療且符合相關規範,在住院期間提供最高5日,最高5萬元的住院關懷預付保險金服務。

(110.5.24更新)

健康險將不主張除外責任,依保障內容給付。若治療需求住進負壓隔離病房,有加護病房保障者,比照加護病房給付;無加護病房保障者,依原給付條件加倍給付。 
(110.5.30更新)

1. 針對此次確診新冠肺炎之保戶,療程中若入住負壓隔離病房,將比照加護病房之標準給付;另有購買手術保障之保戶,因治療必要施行插管處置者,比照氣切手術給付手術醫療保險金,提高保戶之保障內容。此外,已投保住院醫療險(無論日額型或實支實付型)的保戶,若感染新冠肺炎住院者,不論投保時間、只要為富邦人壽保戶,採「從新從優」原則,依條款約定給付項目辦理理賠,不視為除外責任,讓保戶擁有完整的醫療保障、安心接受治療。

2. 提供保戶、醫護與防疫人員「確診關懷慰問金」:富邦人壽給予確診保戶及時關懷,不僅提供確診感染新冠肺炎之保戶6千元(如同時為防疫與醫護人員則給付3~5萬元),亦擴大慰問金給付對象,涵蓋非保戶但為醫護與防疫人員,包括醫師、護理師和疫調檢驗防疫人員(受政府徵召的退休醫護協助防疫者亦適用)等,確診者也將提供3萬元慰問金表達關心。(110.5.22更新)

1. 各項醫療險商品,並未將「法定傳染病」列為「除外責任」,保戶於保單生效後遭感染並因此住院者,皆可申請住院醫療理賠給付。

 2. 保戶因確診為「法定傳染病」入住「(負壓)隔離病房」者,除給付「住院醫療保險金」外,額外比照「加護病房」之給付標準核算給付各項醫療保險金。

(110.5.27更新)

1. 啟動因應法定傳染病相關應變措施,對於民國87年之前投保之醫療險保單,將「法定傳染病」列為除外責任者,基於有利於被保險人考量,仍予以給付被保險人。

2. 保單條款有「加護病房住院保險金」者,因新型冠狀病毒肺炎入住「負壓隔離病房」,比照加護病房住院予以理賠,提供全面保障。

(110.5.15更新)

所有住院醫療險保單均已將法定傳染病納為保險範圍(並未列為除外責任),保戶如因法定傳染病住院治療,將依契約條款各項醫療給付項目的約定負保險責任。保戶於負壓病房治療期間,該負壓病房比照加護病房辦理給付。

(110.5.20更新)

1. 因罹患法定傳染病住院治療者,醫療險不論條款是否將法定傳染病列為除外責任,秉持關懷保戶立場與給付一致性,本公司將從寬認定且不主張除外責任,並依契約條款約定給付保險金。

2. 因感染法定傳染病住院治療者,如於隔離病房接受治療,於隔離病房住院部份將比照加護病房辦理。

3. 因罹患新冠肺炎需施行插管治療,比照氣切手術,視投保險種及條款約定,給付手術醫療保險金。

4. 於110年9月30日前如確診罹患新冠肺炎並接受治療,可申請6,000元關懷慰問金,或不幸染疫身故則提供50,000元關懷慰問金。

(110.6.1更新)

1. 日額型住院醫療保險商品,並未將「法定傳染病」列為除外責任,對於被保險人因嚴重特殊傳染性肺炎就醫所生之日額型住院醫療費用,將依條款規定理賠。

2. 療程中需入住的負壓隔離病房,一旦確診必須入住時,本公司除了給付住院日額醫療保險金外,另比照加護病房住院標準額外給付。

(109.6.8更新)

1. 所有保險商品均未將法定傳染病列為除外責任,被保險人如因法定傳染病就醫所產生的相關醫療費用,皆依契約條款約定負保險責任。
2. 因應新冠肺炎疫情升温,關懷確診並住院治療之被保險人,提供新冠肺炎保戶關懷慰問金每人6,000元:

(1) 適用對象為民國110年5月17日(含)以前生效之全體有效契約被保險人(不含旅行平安險)。

(2)適用期間為民國110年1月1日至民國110年12月31日確診並經住院治療,並於111/06/30(含)前提出申請者。

(110.5.18更新)

1. 所有醫療險保單均未將法定傳染病列為除外責任, 對於被保險⼈因法定傳染病就醫所⽣相關醫療費⽤,皆依保單條款之約定理賠。

2. 因COVID-19(新冠肺炎)⽽入住「負壓隔離病房」,投保內容有加護病房保障者,從優視同加護病房⽽為給付。
(110.6.2更新)

1. 民國87年之前投保之醫療險保單,將「法定傳染病」列為除外責任者,基於有利於被保險人考量,仍予以給付被保險人。

2. 保戶若罹患法定傳染病而接受住院治療,將依契約條款各項醫療給付項目的約定負保險責任。

3. 因感染法定傳染病住院治療者,如於負壓隔離病房接受治療,有加護病房保障者負壓隔離病房住院部份比照加護病房住院項目給付,提供理賠升級保障。
(110.5.25更新)

1. 對於民國87年之前投保之醫療險保單,將「法定傳染病」列為除外責任者,基於有利於被保險人考量,仍予以給付被保險人。

2. 保單條款有「加護病房住院保險金」者,因「新型冠狀病毒肺炎」(COVID-19)入住「負壓隔離病房」,比照加護病房住院予以理賠,提供全面保障。

(110.5.27更新)

1. 對於民國87年之前投保之醫療險保單,將「法定傳染病」列為除外責任者,納入理賠給付。    

2. 為即時提供保戶住院醫療保障,針對住院醫療險商品(請參考元大網站公告商品)取消「法定傳染病」30日疾病等待期限制,將視疫情狀況調整適用期間。

3. 保戶經確診為新冠肺炎後,入住負壓隔離病房治療期間,該負壓隔離病房比照加護病房給付。

(110.6.9更新)

1. 針對法定傳染病,保戶投保康健人壽的壽險如因感染新型冠狀病毒導致身故、完全失能,或投保醫療險者因該疾病就醫者,均可依保單條款申請理賠。對於民國87年之前投保之醫療險保單,將「法定傳染病」列為除外責任者,康健人壽基於有利於被保險人考量,仍從寬予以給付被保險人。

2. 被保險人如因感染新型冠狀病毒,而入住負壓隔離病房接受治療者,於入住負壓隔離病房期間將比照各保單條款約定之加護病房住院項目辦理給付。

本分公司醫療險商品「並未」將法定傳染病列為除外責任,故本分公司對於被保險人因法定傳染病住院治療,仍依所投保之各商品契約條款約定負保險責任。

1. 所有醫療險保單均未將法定傳染病列為除外責任,因此不須擔心所投保的契約將法定傳染病列入除外責任而不理賠,所有理賠皆依條款規定辦理。

2. 因COVID-19入住「負壓隔離病房」者,投保內容有加護病房保障者,將從優比照加護病房項目計算給付。

(110.5.17更新)

1. 未將法定傳染病列為除外責任,對於被保險人因新冠病毒住院者,應依條款約定辦理。

2. 若因新冠病毒而須入住醫院的「負壓隔離病房」時也會從寬依「加護病房」給付。(惟因非必要出國旅遊而確診者除外)

(109.3.23更新)

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