法定傳染病的健保給付、政府負擔與醫療險理賠

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本世紀國內接踵發生SARS、流感大流行及新近引發恐慌的武漢肺炎,疾病傳染擴散性強,致死率高,預後對健康、生活品質影響深遠。本文著重說明就醫治療所需花費、商業保險承保範圍等課題,希望有助於保戶對法定傳染病掌握完整的醫療與保險面貌。

依照傳染病防治法,已公告五類法定傳染病項目,第一類如狂犬病鼠疫天花,第二類如白喉傷寒登革熱,第三類如百日咳破傷風日本腦炎肺結核愛滋病毒等。

 

SARS第一類,武漢肺炎第五類

第四類法定傳染病,由衛福部認定有監視疫情發生或施行防治必要,對已知傳染病或症候群公告,例如侵襲性肺炎鏈球菌感染流感併發重症;第五類法定傳染病則經衛福部認定其傳染流行可能對國民健康造成影響,有依法建立防治對策或準備計畫必要的新興傳染病或症候群,例如新型A型流感中東呼吸症候群冠狀病毒感染症武漢肺炎2003年爆發的SARS經修法後總統令公告屬於第一類法定傳染病。各類法定傳染病詳列於文末。

 

隔離治療有三種條件狀況

不同類別法定傳染病需隔離治療,按照傳染病防治法規定辦理。

 

被隔離的人身權利與拒絕的結果

主管機關與醫療基機構依法令要求隔離治療,會侵犯到人身自由權,因此法令要求執行隔離治療機構,除了在隔離治療之次日起「3 日」內作成「隔離治療通知書」,送達被隔離病人或其家屬外,更要在開始隔離後24小時內開具「提審權利告知書」給病人及其指定親友。提審權是被隔離治療病人向法院聲請提審的一種重要人身自由權。另外病人也可根據訴願法,收到「隔離治療通知書」次日起30天內,向衛福部提起訴願。

若違反隔離治療的指示者,主管機關得依傳染病防治法處以新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰。

 

一般住院健保負擔,隔離費用政府負擔

傳染病就醫門診、住院治療,健保依規定給付,但由於傳染病防治法賦予主管機關要負擔施行隔離治療費用的責任,健保即依第51條規定不給付隔離治療費用。因此受感染病人就醫門診、一般住院治療,除健保給付外,應自行部分負擔,以及若有超等病房差額、自付差額、自費醫療部分,病人得支付這些費用。

第一至第五類經主管機關施行隔離治療後,隔離治療費用及膳食費依法均由疾管署負擔,病患如要求較高等級飲食,支付後的差額由病人自己負擔。

醫療險理賠分日額與實支實付

住院醫療險是最多人投保的健康險,保障住院醫療。而其理賠內容,可分別就日額型、實支實付型說明。

日額型住院醫療險

◆住院日額保險金依住院治療實際日數理賠。
◆有急診醫療保險金、出院療養保險金、住院前後門診保險金、手術治療保險金等,按約定方式理賠。

部分保險公司宣布保單若有加護病房保險金設計,將負壓隔離病房視同加護病房等級,按照保額給付。亦有保險公司對於未設計加護病房保險金的保單,同意以一般住院日額的兩倍給付。

實支實付型住院醫療險

住院醫療期間的超等病房差額、自行部分負擔、各種自費治療,按保單約定病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金,憑支出費用收據理賠。

依法或依主管機關防疫措施接受隔離治療期間,費用雖經疾管署負擔,實支實付保單仍應依約定理賠相關經免除負擔的費用。

早期投保的保單,如將「法定傳染病」列為除外不賠項目,保險公司均已放寬理賠,各保險公司放寬政策,可延伸閱讀「武漢肺炎來襲,健康保險理賠須知」。

除了醫療險,有些特定法定傳染病因感染、致成障礙後遺症,納入了像特定傷病、重大傷病保險等保障,如日本腦炎、腦膜炎(急性腦炎併神經障礙後遺症,小兒麻痺病毒(脊髓灰質炎併神經障礙後遺症),庫賈氏症,漢生病等,符合保單給付條件時啟動理賠。

保單有等待期,新保單開始有排除等待期

法定傳染病為保單約定的疾病一種,投保生效後有等待期30日的限制,意即投保生效後自第31日起發生法定傳染病疾病,保單始依約理賠。金管會自109年3月10日起許可保單可修改條款排除法定傳染病等待期限制,陸續已有保險公司取消此類疾病等待期,想加保的保戶,可多加留意評估。

已公告各類法定傳染病整理

【第一類法定傳染病】

狂犬病、鼠疫、嚴重急性呼吸道症候群(SARS)、天花。

【第二類法定傳染病】

登革熱、屈公病、瘧疾、茲卡病毒感染症、西尼羅熱、流行性斑疹傷寒、腸道出血性大腸桿菌感染症、傷寒、副傷寒、桿菌性痢疾、阿米巴性痢疾、霍亂、急性病毒性A型肝炎、小兒麻痺症/急性無力肢體麻痺、炭疽病、多重抗藥性結核病、麻疹、德國麻疹、白喉、流行性腦脊髓膜炎、漢他病毒症候群。

【第三類法定傳染病】

急性病毒性B型肝炎、急性病毒性C型肝炎、急性病毒性D型肝炎、急性病毒性E型肝炎、急性病毒性肝炎未定型、腸病毒感染併發重症、日本腦炎、結核病、先天性德國麻疹症候群、流行性腮腺炎、百日咳、侵襲性b型嗜血桿菌感染症、退伍軍人病、人類免疫缺乏病毒感染(HIV)、梅毒、先天性梅毒、淋病、破傷風、新生兒破傷風、漢生病。

【第四類法定傳染病】

李斯特菌症、水痘併發症、恙蟲病、地方性斑疹傷寒、萊姆病、肉毒桿菌中毒、庫賈氏病、弓形蟲感染症、弓形蟲感染症、布氏桿菌病、流感併發重症、侵襲性肺炎鏈球菌感染症、Q熱、類鼻疽、鉤端螺旋體病、兔熱病、疱疹B病毒感染症。

【第五類法定傳染病】

嚴重特殊傳染性肺炎(武漢肺炎)、新型A型流感、黃熱病、裂谷熱、中東呼吸症候群冠狀病毒感染症、拉薩熱、馬堡病毒出血熱、伊波拉病毒感染。

【其他傳染病】

社區型MRSA、棘狀阿米巴、福氏內格里阿米巴腦膜腦炎、發熱伴血小板減少綜合症、沙門氏菌感染症、廣東住血線蟲感染症、肺吸蟲感染症、細菌性腸胃炎、病毒性腸胃炎、旋毛蟲感染症、肺囊蟲肺炎、人芽囊原蟲感染、隱球菌症、鸚鵡熱、疥瘡感染症、頭蝨感染症、亨德拉病毒感染症、NDM-1腸道菌感染症、貓抓病、VISA/VRSA抗藥性檢測、立百病毒感染症、CRE抗藥性檢測、常見腸道寄生蟲病、淋巴絲蟲病、第二型豬鏈球菌感染症、中華肝吸蟲感染症、肺炎黴漿菌感染症。

 

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