看到黑影就開槍?賠不賠不是保險公司說了算!

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Photo:Freepik

肝臟超音波看到陰影,就能推斷投保前肝就有病?一名保戶被保險公司懷疑本來就有肝血管瘤而不賠,經過評議中心醫療顧問明察秋毫,替她翻案成功。是怎麼回事呢?

保險法有條對保戶帶病投保的殺手鐧規定,即第127條,只要是投保時「已在疾病情況中」,且保戶知情,保險公司可以拒絕理賠。

 

曾經檢查看到的陰影被當作有病

一名保戶104年間做健康檢查時,超音波發現肝臟S4B位置處有「1.96cm腫塊疑肝癌」,6月底被轉介至大醫院進一步檢查,結果並沒有發現肝癌腫瘤,這塊超音波呈現的陰影,醫生判斷是左右肝之間的韌帶所造成。於是在106年8月投保住院醫療險,投保後持續多次門診追蹤。

投保後11個月卻發現了1.8X0.9X0.7 公分肝血管瘤,住院6日手術切除,向保險公司申請理賠6萬多元保險金。保險公司經調閱病歷發現投保前有肝臟相關就醫紀錄,因此主張保戶在投保前就已明瞭肝臟超音波檢查有異,且到醫院癌症中心就診,已不能諉為不知或否認病灶存在,不予理賠。

 

肝不只分左右還分了8葉

保戶申訴無效即申請評議,案經評議中心受理,才將事理明辨清楚。

原來,保戶投保後發現的肝血管瘤,並不是出現在104年檢查發現異常的S4B位置。一般人知道肝臟分右肝與左肝,但不一定知道肝臟按照其解剖學理,可分區成8個分葉。證實有血管瘤的位置在S5、S6位置間,與S4B位置不同。

也就是說,S4B曾懷疑有異常,可是結果沒發現異常,最後有異常的在S5-S6。保險公司則籠統地將S4B與S5-S6,視為「肝臟」 同一個病灶概念。

 

醫療顧問判斷投保時沒病灶

保險法127條所規範,無非是健康保險關係國民健康、社會安全,因此立法目的是要規定被保險人罹患疾病時,還是可以投保,但也讓保險公司對於該項疾病不負理賠責任,以免加重全部被保險人保費繳納的負擔。至於是否已罹患疾病,保險公司負舉證責任,一要證明確實有疾病發生,二要證明保戶知情。

評議中心醫療顧問檢視病歷,說投保時「肝內並無任何病灶 」,投保後發現的良性腫瘤,「投保時應無預知肝S5-6有腫瘤,即在外表上無可見的徵象,S5-6 的病灶應是投保後才發生的 」。因此評定保險公司必須理賠。

 

健康險爭議多跟醫療專業有關

由於健康險理賠涉及約款、醫療專業,保險公司審核理賠時或有可能於醫療專業上有所混淆,保戶若覺理賠結果不合理,可要求具體說明理由,也可請教主治醫生臨床意見。而評議中心在處理健康險醫療實質判斷方面,也仰賴外聘醫療顧問的諮詢意見。這些特性,保戶於爭取自己權益之際,可以多加掌握。

(案源:108評字第1551號)

 

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