特定併發症的安胎,可申請醫療險理賠

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Photo:Freepik

安胎,是許多生產過女士曾經擔心或最害怕的事,也或多或少對醫療險理賠安胎一事有著複雜的情緒、不滿意的經驗。什麼是安胎?醫療險對安胎的認定究竟為何呢?

安胎,顧名思義,是透過醫療照護安定妊娠為目的。懷孕時發生胎兒早產現象,例如懷孕32周內的早期早產,28周以下的極早期早產,安胎治療,能降低新生兒早產風險,和早產新生兒併發症的嚴重性。

 

健保給付安胎住院,不等於醫療險必賠

健保對於有早產之虞,須以宮縮緩解劑注射治療,可由醫師診斷後住院安胎治療。只是健保給付,不代表住院醫療險就應該理賠。大多數保戶保前沒細閱契約條款的習慣,安胎後才發現原來條款早說不賠,保障期待落空,常因此心生不滿。

到底醫療險是怎麼規範的呢?

第一,如果保單是在受孕後才要保生效,依保險法第127條,訂立契約時,被保險人已在妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。安胎屬於妊娠相關疾病引起所需要的治療,自然不賠。

第二,保單除外責任範圍載明:

懷孕、流產或分娩及其併發症。

早產現象屬於懷孕的併發症,故住院安胎治療早產現象,保單自然不賠。

 

九種例外情形住院治療可獲理賠

但保單列有九項例外疾病,住院治療則可獲得理賠:

子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癲前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常之手術。

本文整理婦產醫師經驗下,常見需要安胎治療的原因與醫療險例外疾病的對照如下:

所以說,有前置胎盤子癲前症症狀而需安胎治療,可申請住院醫療險理賠。一般常見的宮縮子宮頸閉鎖不全早期破水等,照契約則屬不理賠範圍。

 

評議案從保單約定來判斷賠不賠

受理保戶保險理賠爭議處理的評議中心,怎麼看「安胎」呢?

一名懷孕27周的保戶因有宮縮早產現象,經醫囑住院安胎直到36周始出院,向保險公司申請保險金27.5萬元,結果被拒絕。她申請評議,結果仍失敗。評議中心評議理由引用醫療顧問意見指出:「申請人由於妊娠27週併早產可能而住院安胎治療,此項治療應屬『懷孕、流產或分娩及其併發症』,且安胎治療應不符合除外條款約定之例外情形」。(案源:107評字第487號)

另一名44歲高齡受孕的保戶,在第14周時因子宮頸過短、子宮頸閉鎖不全,併子宮早期收縮,住院就醫接受子宮頸高位環紮手術,和黃體素注射等安胎治療。出院後請賠保險金8萬餘元被拒絕。案經評議中心評議,理由指出,子宮頸高位環紮係針對患有子宮頸閉鎖不全的孕婦施行,目的是要預防在懷孕過程中因子宮頸閉鎖不全所導致的早期破水或早產。醫學上,早期破水或早產歸類於『懷孕、流產或分娩及其併發症』,因此,保戶所接受的手術應屬保單約定除外責任之範圍。(案源:108評字第291號)

 

意外事故所致需能證明

其他尚有像「雙胞胎妊娠36週,孕期子宮頸短及早期宮縮」之住院安胎(108評字第106號);「妊娠12週多先兆性流產併早期破水」之住院安胎(104評字第1156號);「妊娠29週先兆性早產、腹痛收縮、子宮內膜異位症、子宮肌瘤病史、子宮腺肌瘤」住院安胎(102評字第1185號);「妊娠28+6週因羊膜腔
感染早期破水」住院安胎(102評字第459號);「妊娠27週合併妊娠高血壓」住院安胎(101評字第1232號)等等,評議結果均為保險公司免負理賠責任。

保險公司的除外責任,遇有意外事故造成需住院安胎時,為「意外破除外」的特殊情事(延伸閱讀→ 實支實付進階認識:意外破除外 ),要能證明確因外來突發事故所致,排除非懷孕的併發症。例如一懷孕32周保戶不慎踩空跌倒,以致有「臉、頭皮及頸之挫傷,懷孕32週併早產」住院治療32日,評議決定認為跌倒住院觀察的合理天數為7日,評定保險公司應理賠7日。(案源:105評字第1616號)

 

保險公司若提折衷方案,保戶可評估接受

因此,懷孕併發症住院診療,條件要符合九項例外情形,其中僅前置胎盤、子癲前症與「安胎」有關。至於像規則性宮縮、早產、子宮頸閉鎖不全、產前出血、早期破水、多胞胎等原因需住院安胎,並不符保單約定理賠範圍。

有時候,保險公司可能視情況於契約外提供友善保戶給付方案,例如實支實付住院醫療險賠合理住院日數所計算日額保險金,不賠住院醫療費用如自費安胎針之類,保戶可斟酌參考。

 

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