懷孕安胎常不賠,意外發生後需要安胎呢?

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Photo:Freepik

安胎是懷孕過程常見醫療行為,除特定併發症,住院醫療險通常不賠,要是懷孕期間出了意外事故而需要住院,保戶有保障嗎?

「懷孕、流產或分娩及其併發症」屬於實支實付、日額型住院醫療險除外不賠範圍,除非有特定情形才受保障,例如懷孕期間要是有前置胎盤、子癲前症併發症需要安胎治療(詳細解析可見→ 特定併發症的安胎,可申請醫療險理賠 )。其他的懷孕併發症,通常不會賠。可是有時候保險公司會基於友善客戶的想法而酌情理賠,媽媽們七嘴八舌,江湖難免傳聞理賠眉角一籮筐。

 

實支實付、日額型與傷害實支不同

醫療險中還有一種以傷害事故為原因認定的傷害醫療實支實付保險,並未明文除外「懷孕、流產或分娩及其併發症」,當可證明確係意外事故所致傷害,通常是可以據以請賠。可是,保戶未必能分辨清楚是哪種所投保險種賠付,也因此傳聞說意外事故後住院安胎一定可賠,甚至沒有意外事故也要求醫生開具傷害診斷書。

因此,本文將淺論實支實付、日額型住院醫療險,當意外事故發生後影響妊娠,需要安胎治療,是否有「意外破除外」的主張餘地。

 

三狀況解析意外與安胎關聯

用下圖來區分,發生意外事故後,與住院安胎間的關聯:

情況一「單純妊娠併發症」:

雖有意外傷害事故,比如肚子被撞到、踩空滑倒,沒有外觀上傷害,而孕婦本即存在像血壓高、子宮頸過短、高齡妊娠、多胞胎等等會宮縮、早產跡象併發症,無法證實與意外傷害有關,住院安胎期間也未針對傷害進行治療,保險公司主張純粹是保戶的懷孕併發症,缺乏理賠根據。

情況二「僅意外傷害」:

發生意外事故,有外觀上傷害,或就診資料可推斷意外原因,但不能證實妊娠併發症的發生與該意外事故有關。那麼,意外傷害事故所需的住院治療,屬於保單應負保險責任範圍。可能有所爭執之處,在於意外傷害本身所需的住院治療日數,和同時治療妊娠併發症的「安胎」日數如何劃分的問題。

情況三「傷害性造成妊娠併發症」:

明確的意外事故原因,醫生的診斷、就診資料,可證原本無妊娠併發症的保戶,因意外引發妊娠併發症而需加以住院治療。例如懷胎20周原本一切正常,突因一場車禍撞擊腹部,旋即發生破水、出血、宮縮、嚴重腹痛等早產併發症,醫生診斷肯認意外造成,因此,就有「意外破除外」的主張之處。

 

用醫療事實與臨床診斷來判斷

所以,想主張意外原因造成住院安胎,詳實的就診資料、醫生專業診斷意見就顯得相當重要。而保險公司受理理賠,也通常諮詢醫療顧問意見。有爭議的評議個案,評議中心倚賴醫療顧問提具的諮詢意見。

足見,「意外破除外」,得由醫療事實、證據呈現!

本文從以下評議個案觀察參考:101評字第621號、101評字第1232 號、101評字第1170號、101評字第2216號、103評字第666號、103評字第2076號、104評字第389號、104評字第125號、104評字第1156號、105評字第905號、105評字第1616號

 

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