5個實例弄懂醫療險不賠保前疾病

保戶在105年7月投保，過了兩年後因「隱藏式包莖、繫帶過緊」開始求醫，並在108年2月接受「陰莖根部復位、繫帶放鬆整形、紅白皮處狹窄放鬆重建」。

保險公司不賠理由：依醫學文獻，包埋性陰莖可分為先天性及非先天性，後者一般源自肥胖問題可自行減重改善，先天性則需透過包皮重整手術來改善。而據診斷書及手術紀錄內容，申請人病症顯非後天(即肥胖)所致，另保戶投保年齡為30歲，性徵已發育完全明顯可見，應清楚瞭解自身體況，經詢顧問醫師表示此病症屬先天性病癥，不屬保單保障範圍。

評議中心評定理由：包莖為先天之疾病，客觀上難以諉為不知，該疾病為外觀可見的疾病。

保戶在106年11月投保，108年7月因「鼻中隔彎曲、肥厚性鼻炎」，住院6天接受雙側鼻中隔鼻道成形手術。保險公司從病歷得知100年即曾就醫被診斷出「鼻中膈彎曲、過敏性鼻炎」，保戶主張當時只是以為單純感冒，並不知醫生有寫鼻中隔彎曲。

保險公司不賠理由：投保前已有鼻中膈彎曲、過敏性鼻炎，投保後於108年7月前就醫的病人主訴中有慢性鼻塞，曾去過醫院被建議手術的記載；手術住院當次主訴鼻塞、間歇性鼻分泌物、鼻水倒流多年等，實屬投保前疾病，且與投保前疾病具因果關係。

評議中心評定理由：100年1月醫院就診，診斷為鼻中膈彎曲、過敏性鼻炎及肥厚性鼻炎，當天就診紀錄，醫師記載已詳細向病患解釋病情，所以依醫理而言，保戶應已知悉其罹患該疾病。

保戶在106年8月投保生效，108年7月因「慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群」住院治療，8月因「氣喘併急性發作、支氣管肺炎」住院治療。

保險公司不賠理由：保戶病歷顯示在89年1月就診斷罹患氣喘，之後到投保前就曾因「慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群」門診、住院治療，前後就診次數高達20餘次。依此客觀情況，保戶對於其罹患氣喘及該病症屬長期、慢性、可能復發的情事，無法諉為不知，且其未能證明該病症於投保時確已痊癒，屬帶病投保。

評議中心評定理由：從診斷書可以發現該疾病至少在民國104年2月就已經發生，初診日期是在89 年1月，所以是投保前已發生的疾病，且過去曾有「外表可見之徵象」。但8月的住院原因中的「支氣管肺炎」，應為新發肺部感染，並非過往慢性病的急性發作，因此應不屬於投保前已發生的疾病。

保戶於106年3月投保，108年6月因右腳腳痛就醫，隔月住院接受扁平足矯正手術，副舟狀骨切除，經診斷為「後天性扁平足」。保戶對保險公司主張右腳痛已四年，辯護稱腳四年前是有疼痛，醫生詢問是否有扭到過，回答有， 但自己貼酸痛布好了，也未曾有就醫情形。

保險公司不賠理由：據108年7月住院病歷，病人主述右足內側疼痛腫脹約4 年多，且依據一般病程的演進，右側後天性扁平足致拇指外翻32度達到須住院手術治療的程度，亦須日積月累慢慢形成並隨時間惡化，應屬保戶投保前已存在的疾病。

評議中心評定理由：根據病歷所載病況，保戶的足部病變相當明顯，且疼痛症狀已持續四年，該疾病於106年3月投保前應已存在，且為當事人所知悉。

保戶在107年5月投保，108年7月因第四、五腰椎椎間盤滑脫，合併有椎間狹窄症候群，住院接受椎間盤切除、內固定及後融合手術。

保險公司不賠理由：保戶曾在103年5月到106年7月間，因「腰椎其他退化性脊椎炎伴有脊髓病變、先天性脊椎滑脫」就診，疾病情況與108年7月接受手術治療屬同一疾病，故依約及依保險法第127條皆無給付之責。

評議中心評定理由：從病歷記載病患主訴內容，以及保戶投保前曾接受包含X 光及MRI 檢查來看，應該知悉自己病情。故保戶投保後接受治療的疾病為投保前的疾病。