5個實例弄懂醫療險不賠保前疾病

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Photo:Freepik

保前疾病是醫療險明定不賠的原因,本文藉由包莖手術、鼻中膈彎曲、氣喘、扁平足、腰椎滑脫五個醫療險理賠個案,理解保險公司是如何認定,評議中心如何審酌「保前疾病」。

保險法第127條規定健康保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。

而醫療險保單通常會約定:

「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。

所以,投保訂約生效日起,或復效生效日起發生的疾病受保障,訂約前、停效期間已有疾病發生,保險公司免責。

對於如何認定是不是保前疾病,最高法院(95 年度台上字第 359 號)判決意旨廣被引用,所謂被保險人已在疾病中者,「係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言」。

 

五個實例說分明

實務上,透過五個個案來認識這些情況被認定為保前疾病的理由:

Case1 隱藏式包莖
Case2 鼻中膈彎曲
Case3 氣喘
Case4 扁平足
Case5 椎間盤滑脫、脊椎間狹窄

 

帶病投保不一定無效,但極可能不賠

保前疾病不受保障的立法理由,主要是健康保險關係國民健康、社會安全,立法規定被保險人已罹患疾病或已處妊娠時,仍可向保險公司投保,以發揮保障國民健康、促進社會安全的實效,但保險公司對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任,以免全部保戶要一起承擔保費加重的後果。

進一步說,被保險人投保時即有某特定疾病,縱使契約不因此而無效,但因該特定疾病不是新生疾病,就不能認定為保險事故,被保險人也就不可以該特定疾病在投保後變嚴重的事實,主張保險事故成立,並要求理賠。

案源:108評字第1735號、108評字第1906號、108評字第1974號、108評字第2141號、108評字第2183號、109評字第88號

 

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