Photo:Freepik
保前疾病是醫療險明定不賠的原因,本文藉由包莖手術、鼻中膈彎曲、氣喘、扁平足、腰椎滑脫五個醫療險理賠個案,理解保險公司是如何認定,評議中心如何審酌「保前疾病」。
保險法第127條規定健康保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。
而醫療險保單通常會約定:
「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。
所以,投保訂約生效日起,或復效生效日起發生的疾病受保障,訂約前、停效期間已有疾病發生,保險公司免責。
對於如何認定是不是保前疾病,最高法院(95 年度台上字第 359 號)判決意旨廣被引用,所謂被保險人已在疾病中者,「係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言」。
五個實例說分明
實務上,透過五個個案來認識這些情況被認定為保前疾病的理由:
Case1 隱藏式包莖
保戶在105年7月投保,過了兩年後因「隱藏式包莖、繫帶過緊」開始求醫,並在108年2月接受「陰莖根部復位、繫帶放鬆整形、紅白皮處狹窄放鬆重建」。
保險公司不賠理由:依醫學文獻,包埋性陰莖可分為先天性及非先天性,後者一般源自肥胖問題可自行減重改善,先天性則需透過包皮重整手術來改善。而據診斷書及手術紀錄內容,申請人病症顯非後天(即肥胖)所致,另保戶投保年齡為30歲,性徵已發育完全明顯可見,應清楚瞭解自身體況,經詢顧問醫師表示此病症屬先天性病癥,不屬保單保障範圍。
評議中心評定理由:包莖為先天之疾病,客觀上難以諉為不知,該疾病為外觀可見的疾病。
Case2 鼻中膈彎曲
保戶在106年11月投保,108年7月因「鼻中隔彎曲、肥厚性鼻炎」,住院6天接受雙側鼻中隔鼻道成形手術。保險公司從病歷得知100年即曾就醫被診斷出「鼻中膈彎曲、過敏性鼻炎」,保戶主張當時只是以為單純感冒,並不知醫生有寫鼻中隔彎曲。
保險公司不賠理由:投保前已有鼻中膈彎曲、過敏性鼻炎,投保後於108年7月前就醫的病人主訴中有慢性鼻塞,曾去過醫院被建議手術的記載;手術住院當次主訴鼻塞、間歇性鼻分泌物、鼻水倒流多年等,實屬投保前疾病,且與投保前疾病具因果關係。
評議中心評定理由:100年1月醫院就診,診斷為鼻中膈彎曲、過敏性鼻炎及肥厚性鼻炎,當天就診紀錄,醫師記載已詳細向病患解釋病情,所以依醫理而言,保戶應已知悉其罹患該疾病。
Case3 氣喘
保戶在106年8月投保生效,108年7月因「慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群」住院治療,8月因「氣喘併急性發作、支氣管肺炎」住院治療。
保險公司不賠理由:保戶病歷顯示在89年1月就診斷罹患氣喘,之後到投保前就曾因「慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群」門診、住院治療,前後就診次數高達20餘次。依此客觀情況,保戶對於其罹患氣喘及該病症屬長期、慢性、可能復發的情事,無法諉為不知,且其未能證明該病症於投保時確已痊癒,屬帶病投保。
評議中心評定理由:從診斷書可以發現該疾病至少在民國104年2月就已經發生,初診日期是在89 年1月,所以是投保前已發生的疾病,且過去曾有「外表可見之徵象」。但8月的住院原因中的「支氣管肺炎」,應為新發肺部感染,並非過往慢性病的急性發作,因此應不屬於投保前已發生的疾病。
Case4 扁平足
保戶於106年3月投保,108年6月因右腳腳痛就醫,隔月住院接受扁平足矯正手術,副舟狀骨切除,經診斷為「後天性扁平足」。保戶對保險公司主張右腳痛已四年,辯護稱腳四年前是有疼痛,醫生詢問是否有扭到過,回答有, 但自己貼酸痛布好了,也未曾有就醫情形。
保險公司不賠理由:據108年7月住院病歷,病人主述右足內側疼痛腫脹約4 年多,且依據一般病程的演進,右側後天性扁平足致拇指外翻32度達到須住院手術治療的程度,亦須日積月累慢慢形成並隨時間惡化,應屬保戶投保前已存在的疾病。
評議中心評定理由:根據病歷所載病況,保戶的足部病變相當明顯,且疼痛症狀已持續四年,該疾病於106年3月投保前應已存在,且為當事人所知悉。
Case5 椎間盤滑脫、脊椎間狹窄
保戶在107年5月投保,108年7月因第四、五腰椎椎間盤滑脫,合併有椎間狹窄症候群,住院接受椎間盤切除、內固定及後融合手術。
保險公司不賠理由:保戶曾在103年5月到106年7月間,因「腰椎其他退化性脊椎炎伴有脊髓病變、先天性脊椎滑脫」就診,疾病情況與108年7月接受手術治療屬同一疾病,故依約及依保險法第127條皆無給付之責。
評議中心評定理由:從病歷記載病患主訴內容,以及保戶投保前曾接受包含X 光及MRI 檢查來看,應該知悉自己病情。故保戶投保後接受治療的疾病為投保前的疾病。
帶病投保不一定無效,但極可能不賠
保前疾病不受保障的立法理由,主要是健康保險關係國民健康、社會安全,立法規定被保險人已罹患疾病或已處妊娠時,仍可向保險公司投保,以發揮保障國民健康、促進社會安全的實效,但保險公司對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任,以免全部保戶要一起承擔保費加重的後果。
進一步說,被保險人投保時即有某特定疾病,縱使契約不因此而無效,但因該特定疾病不是新生疾病,就不能認定為保險事故,被保險人也就不可以該特定疾病在投保後變嚴重的事實,主張保險事故成立,並要求理賠。
案源:108評字第1735號、108評字第1906號、108評字第1974號、108評字第2141號、108評字第2183號、109評字第88號
延伸閱讀
投保時兩大錯覺:既往症與誠實告知總是分不清
投保前有病,投保後發病,判斷理賠責任的實例
投保不告知撐兩年以為不會被解約,卻因這個理由栽了!
同樣是投保前就有癌症,為什麼有人賠,有人不賠?
不想被保險公司拒絕的方法
買健康險告知,掌握六點保權益
買了保險卻不賠,這三招教你保權益
想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶
實支實付最強規劃指南
有問題嗎?專家來解答
理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!
喜歡我們的文章嗎?
▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼