腎病變做腎臟切片手術,該算手術理賠嗎?

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Photo:Freepik

網路討論一則腎病變病人住院接受腎臟切片手術,保戶請賠手術被拒絕,理由是腎臟切片檢查不算手術。手術保險不就是做了手術就給保險金嗎?何以切片檢查手術不給賠呢?

該保戶是因甲型免疫球蛋白腎病變(IgA nephropathy)住院診療。甲型免疫球蛋白又稱A型,主要功能在腎臟黏膜組織負責病源入侵的免疫反應,當過多的A型免疫球蛋白積在腎臟內,產生發炎反應、細胞增生,會影響腎臟過濾、阻擋血中白蛋白、血球等功能,臨床症狀出現血尿病症。懷疑病變惡化或其他診斷需要,腎臟切片後的病理組織檢查,可以找出確切原因、決定後續治療。

腎臟切片檢查有兩類術式:

  1. 經皮穿刺切片
  2. 外科手術切片

穿刺切片與外科手術切片不同

經皮穿刺切片是利用超音波或電腦斷層掃描,在手術室或放射室進行,病人只需使用鎮靜劑,全程清醒狀態,只有穿刺皮膚位置局部麻醉,切開皮膚小孔傷口,插入細針或粗針進行腎臟組織切片,以取得足量的組織進行實驗室病理檢查。術後加壓皮膚傷口躺臥數小時即可,但考量到腎臟內出血風險,醫院會安排住院一至兩天加以觀察。

當病人有易出血、血液凝結異常,或是單腎,不適合作經皮穿刺切片時,就會改用外科手術方法。病人全身麻醉,劃開腎臟位置的皮膚約12公分,再從腎臟切片取得部分組織。外科法也可用腹腔鏡進行,傷口就小許多。

 

保戶應是接受穿刺切片檢查

網路討論的保戶個案,係住院四天接受「超音波導引腎臟切片檢查」,顯然做的是經皮穿刺切片手術。參考健保醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節「檢查」,屬第13項「超音波檢查」的超音波導引組織切片術(19007B)、第22項「診斷穿刺」的相關支付。

外科手術切片的健保項目為「腎臟切片手術」(Open renal biopsy),編在第二部第二章第七節「手術」,診療項目代碼76003B。

那麼,經皮穿刺切片不算手術,腎臟切片手術才算手術嗎?

 

實支實付雜費可賠,但手術險未必

其實,理賠與否要回歸契約約定內容。一般而言,實支實付住院醫療險若所做治療不屬手術,仍然可以從「住院醫療費用」項目(俗稱雜費)中獲得理賠,關鍵原因是此一給付項目,約定住院目的是接受診療。「診療」包括檢查、診斷、治療。

會有理賠狀況的是定額給付的手術保障項目,因為保單已約定手術需為治療之目的,切片僅為取極少部分組織,目的為檢查,所以像經皮穿刺切片、腎臟切片手術,均屬檢查目的之手術。

 

保單沒列腎臟切片手術可爭取看看

倒是,不少手術保險將「腎臟切片手術」放入保單手術表內,依約定須照章理賠。手術表未列出此手術項目的手術保險,原可協議比照表內程度相當手術項目理賠,但仍可能因保險公司主張屬檢查非治療目的而被拒絕。保戶如確實接受此項手術,畢竟剖腹式開放性手術傷口大、復原期長,檢查係為了確定疾病型態,有利評估之後治療方案,不妨向保險公司溝通、爭取理賠看看。

本文切片檢查醫學討論參考自Healthline

 

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