有失智症卻還拿不到重大傷病險理賠，原因告訴你
#失智 #認知功能 #自理生活 #精神病 #特定傷病 #重大傷病 #長照 #理賠
長照險的秘密你都知道嗎？
瀏覽數： 148646
Photo：Freepik
時下與長期照顧保險相關的商品險種有三類，給付條件所定義的狀態不同，但有些銷售資訊基於對特定商品的偏好，對長照險實際保障定義和功能認識不夠完整。
本文基於長期且深入的研究心得，揭示長照險的真正焦點。
「長期照顧保險」（以下都簡稱長照險）是民國104年7月應金管會要求，將原本名為「長期看護保險」（以下都簡稱長看險）商品給予統一定名，並頒布示範條款，統一規範與理賠定義有關的「長期照顧狀態」與診斷評估之方法。
長照險名稱之所以更改，與當時政府正在推動「長期照顧服務法」、「長期照顧保險法」有關，而商業長看險的給付條件、評估方法與政府推動的長照十年、長照保險法相當。
政府希望鼓勵國人投保商業長看險，彌補政府給付不足之處，因此，讓商業長看險內容強化修正並與政府長照保險統一更名，有其政策上變遷過程與考量(壽險公會函)。
長看險改為長照險，保障更明確
修正並更名後的商業長照險，比修正前的長看險更明確，規範身體失能可採用巴氏量表進行，與政府長照服務給付採用的日常生活功能量表（ADLs）一樣，其所需進行的日常生活自理能力項目為六項，政府使用ADLs量表內11項評估，再將數值與其他評估量表輸入資料庫系統，得到失能等級，並進一步核定給付額度。
對照：
政府在政策上注重預防性措施，意指當失能者發生初期失能時便提供適當的支援，可減緩惡化，避免過早仰賴長期照顧。
商業長照險不賠輕度，也非要到重度才賠，允執厥中，於中度失能時開始理賠，因為這個時候保戶對長期照顧的依賴度開始升高。
焦點一：長照險不難賠，中度啟動理賠
如果認真檢視長照險商品設計的沿革，所謂「長照險很難賠」，就會知道這個誤解停留在舊長看時期。
在舊長看時期（約民國100年以前），有三種理賠定義型態（請參看文末附表），第一型和第二型，都有共同的特徵：必須處於臥床狀態，同時其他生活自理項目有四項達二項以上，或六項達三項以上，沒有他人幫助下無法自己完成。
無論是四項達二項或六項達三項，基本上可以定論為「癱瘓型長看險」或是「重度型長看」。意思是當沒達長期臥床狀態，比如坐輪椅，可說沒有機會得到理賠。
第三型的評分方式，要達到最低等級250分以上的給付，條件也比新長看嚴格不少。
後來新長看險修正了舊長看嚴格的定義，拿掉必須處於臥床狀態的前提，只要六項選三項即可，相當於長照十年的中度失能。
新長看險的定義後來在長照險繼續沿用，至於其他的修正說明如前面所說。（對於長照險是否理賠很難，可參看文章「中風理賠實例」）
另一個對「長照險很難賠」的印象，來自申請外籍看護用巴氏量表鑑定，困難較高。事實上申請外籍看護所用巴氏量表是計分制，共10項項目，總分100分，80歲以下非特定身心障礙疾病病人，需低於35分才符合。但長照險不採計分制，只用其中六項評估，從巴氏量表狀態描述中與長照險條款定義相當即可(可參看文章「長照險理賠」)。
焦點二：長照險與失扶險保障範圍功能不同
此篇為付費會員訂閱文章，一個月不到一個便當錢
一、本網站內所有資料之著作權、所有權與智慧財產權，包括內容、文字、圖片、聲音、影像、軟體等均為谷楹網通所有或經各著作財產權人同意合法使用。
二、非經同意，禁止下載、複製、轉載等行為。
好險在這裡
《Goodins好險在這裡》致力於保險資訊的公開、透明，專注於醫療科技進展與健康保險功能，並對於保險理賠諸如醫療險、失能險、長照險、重大傷病險、癌症險等理賠課題，從實務、評議、訴訟個案加以分析、整理，期能對保險顧問從事保險工作時，大眾保戶規劃保險、爭取理賠權益過程中，提供最有幫助的思考方法、解決爭議的意見。本站現已與台灣癌症基金會合作，提供癌症病友發生保險理賠疑義時的免費諮詢服務，歡迎癌友及家屬多加利用。
