中風3個月,從理賠實例看長照險優異功能

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45歲男性保戶,於民國102年2月投保M公司長期看護終身健康保險,不幸於同年12月10日因左腦出血性腦中風送醫治療,持續進行長期居家照顧與復健中,祝福他一切平安。

台灣每年新增3萬名初次中風的病患,介於四十至六十歲間的中壯人口,是腦中風的最高危險群,正值養家活口重擔壓肩,因重症來襲,輕則需長期復健調養,大幅減少工作量,重則長坐輪椅、癱瘓床榻,喪失賺錢能力,又造成家庭照顧壓力,值得大家非常重視。

這名保戶經醫師於103130日開立診斷書,診斷為腦中風引起偏癱(右側半身不遂)及合併失語症。

保戶的家屬以診斷書及病歷資料向M公司申請理賠。M公司旋即於103311日給付長期看護關懷保險金及第一次長期看護保險金。並持續於103911日、104311日,給付第二次、第三次長期看護保險金。

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此一實際理賠案例中確立了兩項保障規範:

一、保單條款規定診斷確定日後持續90日免責期的翌日起開始給付,診斷日應為何日關係到保戶的理賠金何日給付。M公司採認事故發生日(發生中風送醫的當天)為診斷日,而非醫師實際進行診斷日或診斷書開立之日。

二、保單條款無具文規範需檢附巴氏量表申請理賠,M公司從診斷書記載與病歷資料認可符合六項日常生活活動中有三項(含三項)以上無他人協助無法自行完成。

 

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重點分析:為何適用長照險較佳

此一理賠實例,無論是長看險或1047月起改名的長照險,皆從發生保險事故(指需長期照顧狀態發生之日),到給付日為三個月啟動保障。

以殘廢狀態為認定方式的殘扶保,自保險事故發生之日起,經治療達六個月後症狀固定,再行治療仍不能期待其治療之結果為判定基準,依殘廢表審定等級,按等級比例計算保額後給付。

政府實施的長期照顧服務有六個月觀察期,因此在發揮長期照顧功能方面,長照險有其較早啟動、給付依照保額不打折的優異功能。

 

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