新版長照險失智認定更簡明:只要2分

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Photo:Freepik

市售長期照顧保險理賠認知功能障礙,即一般理解的失智,已從109年起改版,取消對人物、對時間、對場所分辨障礙的認定條件,一律使用臨床失智量表,並修正易引起誤解的契約文字。本站認為,將認定標準更明確化後,保戶將更容易評估選擇。

金管會自104年7月開始實施「長期照顧保險單示範條款」,各保險公司依據示範條款設計保單。但在執行理賠認定時,出現疾病診斷碼、智能評估量表易有偏差等困擾:

 

保單理賠作業滋生困擾

1.衛福部從105年開始實施新版國際疾病傷害分類表ICD-10-CM,但保單使用舊版的ICD-9,也就是說現在醫生開出診斷書的疾病碼,跟保單完全不同,增添新舊對照與日後版次繼續更替的執行困擾。

2.認知功能障礙評估,原採用臨床失智量表CDR,或簡易智能測驗MMSE,後者量表測驗時,易因病人使用鎮靜、安眠藥物,或前一晚沒睡好、注意力不集中等,導致測驗分數不準。而且,MMSE本應針對不同教育程度所得分數進行校調,例如不識字的人,MMSE=17,可算正常,博士級19分,可能已達中度失智,也就是說臨床上中度或更嚴重的失智,不一定測得少於18分,但條款僅硬性規定「低於18分」才符合,突顯MMSE的不合理與不合用性。

3. 原理賠條件尚需符合對「人物、時間、場所」三項分辨上的功能達二項(含)以上的障礙。不過,台灣精神醫學會認為分辨上的障礙,並非認知功能障礙檢查的主要症狀、認知缺損領域所要注重的。而且,臨床失智量表CDR已包含分辨障礙,例如中度失智程度內有對時間、對地點的定向障礙評估。

 

修正更明確,也避免文字誤解

因此,金管會要求各保險公司,長期照顧保險已從109年起,做出以下修正:
1. 認知功能障礙範圍疾病,改採ICD-10-CM版本及疾病名稱(詳見文末保險小秘書)。
2. 取消簡易智能測驗MMSE做為障礙評估工具,只用臨床失智量表CDR,分數達2分(含)以上達標。同時不再要求需具備分辨有障礙的條件。

新版示範條款如下:

認知功能障礙:係指被保險人經專科醫師診斷判定達O個月以上(不得高於六個月),仍為持續失智狀態(係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第十版(ICD-10-CM),如附表所列項目),且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即CDR大於或等於2分,非各分項總和)者。但經專科醫師診斷判定前述認知功能障礙為終身無法治癒者,不受O個月的限制。

 

臨床失智量表只要2分就達標

簡單地說,只要失智及相關認知功能障礙符合保單所列ICD-10-CM疾病,CDR得分2分(含)以上,認知功能障礙持續90日(目前主流約定)以上,就符合理賠標準

當理賠條件越明確,就越有利於保戶評估、選擇。

 

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新版長照險認知功能障礙疾病範圍: 新版長照險認知功能障礙疾病範圍:


註:若未來醫界採用新版分類標準(例如:國際疾病傷害及死因分類標準第十一版ICD-11-CM),於判斷被保險人是否符合認知功能障礙時,應以與新版分類標準相對應之代碼作為判斷標準。

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