急性重症不到一個月身故,賠身故金不賠失能金

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Photo:Freepik
老孫平日沒什麼大病,突然有一天昏倒、抽搐不已,緊急轉送醫院急救,到院時已昏迷,插管呼吸輔助,醫生開診斷書說老孫已經處於一級失能狀態,旋不久老孫就一命嗚呼,發病到人走不到一個月,保險公司說這是人死亡前必有的狀態,不符理賠條件,案經評議中心討論,結果如何呢?

106年、107年評議中心評議過相同的四個案子:

→ 生命末期失能狀態不需6個月「可立即判定」嗎?

→ 腦中風三天身故,已開診斷書證明失能,失能扶助險不賠!

 

病前體況尚可,突發昏迷且需插管

老孫(代稱)的案情大致如下:

107年2月11日中午突然意識不清,疑似抽搐,緊急送往台南奇美佳里醫院,到院時已經重度昏迷,傍晚再轉送奇美本院,氣管內插管給予呼吸器輔助呼吸、導管輸液,入夜不久即發出病危通知,入加護病房嚴密照護,期間有泌尿道感染、疑似腦炎而採抗生素、抗病毒藥治療,及以抗癲癇藥控制癲癇抽搐,併有疑似心肌梗塞,持續以抗血小板劑治療,一直到3月9日病故,重度昏迷狀態與治療情形都一樣。

受益人家屬拿醫生在3月2日開具的診斷書申請理賠,上面記載入院病因「敗血性休克併多重器官衰竭、皰疹性腦炎併癲癇重積症及廣泛缺氧性腦損傷、酒精性肝炎」,主張符合神經第一級失能,同時符合「可立即判定」條件,請求理賠失能保險金、復健補償保險金、保證給付120個月失能扶助金共350萬元。

 

保險公司:瀕死狀態要歸身故金事故範圍

保險公司主張,一般急性死亡或瀕死,絕大部分的人在身故前都處於昏迷或臟器功能嚴重受損狀態,倘以傷殘理賠,則明顯背離傷殘保險設計的初衷。

如果患者病情非常嚴重,生存時間預期會很短,則屬急性死亡或瀕臨死亡狀態,屬於身故保險金給付範圍。也就是不屬於失能扶助險以照顧被保險人因失能後生存期間,補償收入減損或支出增加等經濟需求的保障範圍。保險公司認只能賠身故保險金和退還未到期保險費。

 

評議中心:失能屬於身故前過渡狀態

在急性進展的疾病侵犯之下,醫師因期待治療效果而給予被保險人持續呼吸器治療、中央靜脈導管與動脈導管監測與適時給予升壓劑治療來穩定生命徵象,而治療效果需靠給予治療之後觀察患者對於治療的反應,失能不可能立即可判定。

在病歷資料中,醫師與醫護人員給予被保險人符合醫療常規的多方面積極治療,但經治療後,被保險人仍對於治療沒有反應,到最後發生死亡情形。因上述理由,被保險人之體況屬「身故前的過渡狀態」。

 

早期條款沒有可立即判定規範

95年8月修正前的「傷害保險單示範條款」,並無「但立即可判定者不在此限」示範文字。

原示範文字為註12:「所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」。常衍生保險公司固守六個月期限才理賠的爭執事件。

於是在修正時將註12增列至註15「機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」。

日後再修正為今日使用的註15「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」。

 

立即可判定原則是為避免理賠過久

95年的修正理由,有一說指出是為了「避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案,過於拘泥於6個月期限而影響保戶權益」。其目的僅在於「縮短判定時間」而已,仍要符合症狀固定再行治療仍不能期待治療效果,且判定仍可存活滿6個月者。而判定成立後被保險人到底有沒有存活滿6個月,即非所問。

至於保險公司如果對醫生的診斷有所疑問,可依照註1「得另行指定專科醫師會同認定」。示範條款第16條亦有「本公司得對被保險人的身體予以檢驗」示範文字。

兩年,五件傷病發生後失能及短期身故評議案,結果均同樣「難作對申請人有利的決定。

保戶投保時如對「立即可判定」有疑問,可以請保險公司詳細說明契約真意。

(案源: 107 年評字第 944 號)

 

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