武漢肺炎疫情爆發下,超前思考「住院」治療理賠難題

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翻攝自CCTV

中國、南韓因應武漢肺炎疫情短期爆發大量感染病患,緊急推出方艙醫院、生活治療中心等臨時收治輕症病患的措施,要是台灣不幸發生大規模疫情,會不會仿效設置類似機構?從保險契約觀點看,是否能比照「醫院」住院醫療理賠呢?

以下是本站超前思考的幾個課題:

自從武漢肺炎疫情迅速在中國湖北擴散開來,正規醫院無法容納大量病患,中國仿效SARS期間小湯山醫院模式,在武漢火速興建火神山、雷神山醫院,共2400床病床,專門收治武漢肺炎病患。其後再臨時徵用大型場館,改造設置16座方艙醫院,收治輕症病患。南韓大邱市、慶尚北道也因醫院無法容納大量病患,推出類似方艙醫院的生活治療中心

 

方艙、生活治療中心不具醫院條件

無論是方艙醫院還是生活治療中心,都配有醫護人力進駐提供醫療服務,不過,都不具醫院設置條件,屬於政府緊急狀態下的應急處所與措施,對輕症病人提供類似醫療照護的功能。

要是台灣不幸發生大規模疫情,會發生醫院不夠容納收治的問題嗎?

國內醫院合計超過16萬張病床,每萬人口,病床數比約7.1床,要是醫院全部改收治武漢肺炎病患,當短時間內感染人口率超過萬分之7,醫院即不敷使用。但,這僅是假設,因為國內醫院平時佔床率近七成,不可能將其他急、重症和慢性病需住院照護的病人移出醫院。

 

國內指定醫院收治中重症患者

目前中央指揮中心所公布的各項整備、應變計畫與防治指引,尚未看到類似方艙醫院、生活治療中心的整備構想。

根據「因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情整備應變計畫2020.2.28」,當疫情升高時,中央指定了隔離、應變、支援合作等三種醫院。並整合全國六區傳染病防治醫療網、緊急醫療網及健保各業務組的醫療院所,在結合全災害防救體系的概念下,對於重症病例的醫療照護,由緊急醫療網來提供,以統一指揮、調度加護病床(ICU)、呼吸器等重症照護醫療資源。

這些指定隔離的醫院,專收治中重症病人。輕症的病人,按照分流分艙的防疫指引,由就診醫院安排於負壓隔離病房。或當負壓隔離病房不敷使用,安排住進單人隔離病房,或安排於防疫專責病房,以一人一室為原則,收治疑似病人。

 

疫情突大爆發時會出現方艙嗎?

此外,還有一種情況,中央疫情指揮官可依據傳染病防治法53條,指定或徵用公、私立醫療機構或公共場所,設立檢疫或隔離場所,並得徵調相關人員協助防治工作,並得在必要時協調國防部指定國軍醫院支援。

此可能於疫情病患大量增加,醫院均不敷收治時,對輕症病患集中到指定或徵用設置的隔離場所,徵調醫護或協調國軍醫護投入支援。但,本文必須強調,此種應變計畫尚未經中央發布。

 

 

醫療險「醫院」定義可能成為理賠難題

住院醫療保險以被保險人因病因傷害住院治療時給付,其條件包含以下:

  1. 在醫院
  2. 經醫師診斷
  3. 必須入住醫院
  4. 確實辦理住院手續,並確實在醫院接受診療者

武漢肺炎為法定傳染病,中央防疫政策要求,即便是輕症,為公共衛生、社區疫病傳播考量,仍需住院治療直到符合解除隔離條件為止。

因此,經醫師診斷的住院必要性應無疑義。

 

保險公司或可視情況放寬理賠認定

但問題點將是符不符合「醫院」。保單一般約定「醫院」,是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。

我國醫療法規定醫院需經申請設立許可及取得執業執照才可收治病人。

方艙醫院、生活治療中心本非醫院,設備設施、人力,也不到醫院條件,據知中國、南韓政府並未辦理醫院設立許可。如果國內出現類似方艙醫院、生活治療中心的治療機構,保險公司會主張不符「醫院」定義而不予理賠呢?

本文認為,保險公司收取保費,承擔了疾病發生風險,當醫院不夠使用,被保險人被迫入住非醫院的治療機構,此種不得不的替代醫療行為,應可從寬認定。

至於居家檢疫、到政府指定的檢疫處所集中檢疫,非確診感染武漢肺炎病毒,且居家檢疫、集中檢疫處所非醫院,也沒有接受醫療照護,自然不在保單理賠範圍。

 

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