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健保型重大傷病保險正火熱中,保戶聽說要是沒拿到健保核發的重大傷病證明就沒辦法請領保險理賠,該怎麼做才能維護自己權益呢?
健保型重大傷病險有別於29項重大傷病險,連結健保重大傷病發證範圍,當保戶因重大傷病領到健保核發證明文件,就可以憑證明文件向保險公司申請保險金,一筆給付。
要主動申請,健保才會核發
因重大傷病證明是採「當事人申請原則」,前提是要先成為健保的「當事人-被保險人」,也就是加入健保,因故退保,需再重新加入。再來就是被保險人要提出申請,由健保署審核後發給證明文件,即「重大傷病核定審查通知書」。健保不會主動發給證明。
實務上,多是由醫療院所經被保險人同意委託,代為向健保署申請,被保險人也可以自己申請。健保署在審核是否符合發證條件時,會依據診斷書、相關檢查檢驗病歷、病理組織報告或其他特定醫療資料等,在公告的重大傷病發證範圍內加以審核。
要是主治醫生的臨床診斷,經健保署審核,認為不符發證條件,會被駁回。如此一來,保戶不僅就醫權益受到影響,也連帶使得保險公司無法據以理賠。
被駁回時可用上這招來救濟
健保署對於像重大傷病核發與否的重要權益,提供了類似申訴的行政救濟處理機制,叫做「爭議審議程序」。
健保被保險人的救濟權利是依照健保法第六條而來:
本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時,應先申請審議。
因此健保署設置「全民健保爭議審議會」來受理爭議審議事件。
那要如何申請?要是審議不成,還有辦法爭取權益嗎?以下逐一介紹:
該怎麼申請?
健保爭審會將爭議案件分類成「醫療類」和「權益類」,重大傷病證明屬於「權益類」,在拿到健保駁回重大傷病申請的核定通知文件時,從次日起60天內,填具「全民健康保險爭議審議申請書」,向健保爭審會提起。
提起爭議審議時,申請書內應記載請求的事項、事實及理由、相關證據文件,附上被駁回的核定文件,可自己辦理,也可以委託他人代為辦理。為使過程更順利,建議詢問主治醫生,取得有利於己的臨床醫學證據。
事實及理由,應分別記載並逐項記明相關爭點;如果是外文時,應檢附中文譯本。
申請後多久會有結果?
健保爭議審議辦法第12條就有規定,爭審會從收受爭議審議申請書的次日起,要在3個月內完成審定結果,必要時,可以延長,最長不得超過3個月。前項期間,於依第7條規定通知補正者,自補正之次日起算;未為補正者,自補正期間屆滿之次日起算;其於審議期間續補具理由者,自收受最後補具理由之次日起算。
會因為資料不齊全就被退回嗎?
健保爭議審議辦法第7條規定,申請審議未附申請書或申請書不合法定程式,而其情形可補正者,健保爭審會應通知申請人在20天內補正,要是補正來不及而有正當理由者,得在爭審會通知20日屆滿前,向爭審會申請延期。
審議時須到場陳述意見嗎?
依照健保爭議審議辦法規定,爭議案件以書面審議為原則,只有在必要時,爭審會得委託有關機關或學術機構進行鑑定,並於審議時列席說明。所以,爭審會審議時,申請人不須列席陳述意見。但若經爭審會認為必要時,可依職權,或依照申請人的申請,通知申請人在指定期日、處所陳述意見。
審議委員都是官方代表嗎?
健保爭審會設委員15人,官方代表為2人,聘請醫療專家7人、法學專家4人、保險專家2人組成。
要是審議失敗,還有其他爭取權益方法嗎?
爭議審議其實就是民眾訴願前的一種行政救濟方法,要是對審議結果不服,申請人可在收到審定書次日起30天內,繕具訴願書,並檢附審定書影本向衛福部提起訴願。訴願不成,可依法提起行政訴訟。
會影響保險金給付權益嗎?
健保型重大傷病險是以經診斷確定,憑診斷日後申請取得的「重大傷病核定審查通知書」證明文件請領保險金,要是申請重大傷病證明未獲核定,事後才經爭議審議獲得核定,保險公司是以診斷日為保險金應給付日,而不是依健保核定日為準。如果診斷確定日在保單有效期間,最終取得重大傷病證明文件時保單已屆期,保險公司仍負保險給付責任。
在提起爭議審議時,健保爭審會將函知健保署在一個月內提出意見書和必要資料,如果健保署認為審議事項有理由時,可以照申請事項重新核定,將核定的重大傷病證明通知申請人,也副知爭審會,爭審會以不審議結案。
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