重大傷病證明要是沒領到,用這個方法爭取權益與保險理賠

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Photo:Freepik

健保型重大傷病保險正火熱中,保戶聽說要是沒拿到健保核發的重大傷病證明就沒辦法請領保險理賠,該怎麼做才能維護自己權益呢?

健保型重大傷病險有別於29項重大傷病險,連結健保重大傷病發證範圍,當保戶因重大傷病領到健保核發證明文件,就可以憑證明文件向保險公司申請保險金,一筆給付。

 

要主動申請,健保才會核發

因重大傷病證明是採「當事人申請原則」,前提是要先成為健保的「當事人-被保險人」,也就是加入健保,因故退保,需再重新加入。再來就是被保險人要提出申請,由健保署審核後發給證明文件,即「重大傷病核定審查通知書」。健保不會主動發給證明。

實務上,多是由醫療院所經被保險人同意委託,代為向健保署申請,被保險人也可以自己申請。健保署在審核是否符合發證條件時,會依據診斷書、相關檢查檢驗病歷、病理組織報告或其他特定醫療資料等,在公告的重大傷病發證範圍內加以審核。

要是主治醫生的臨床診斷,經健保署審核,認為不符發證條件,會被駁回。如此一來,保戶不僅就醫權益受到影響,也連帶使得保險公司無法據以理賠。

 

被駁回時可用上這招來救濟

健保署對於像重大傷病核發與否的重要權益,提供了類似申訴的行政救濟處理機制,叫做「爭議審議程序」。

健保被保險人的救濟權利是依照健保法第六條而來:

本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時,應先申請審議。

因此健保署設置「全民健保爭議審議會」來受理爭議審議事件。

那要如何申請?要是審議不成,還有辦法爭取權益嗎?以下逐一介紹:

該怎麼申請?
申請後多久會有結果?
會因為資料不齊全就被退回嗎?
審議時須到場陳述意見嗎?
審議委員都是官方代表嗎?
要是審議失敗,還有其他爭取權益方法嗎?
會影響保險金給付權益嗎?

在提起爭議審議時,健保爭審會將函知健保署在一個月內提出意見書和必要資料,如果健保署認為審議事項有理由時,可以照申請事項重新核定,將核定的重大傷病證明通知申請人,也副知爭審會,爭審會以不審議結案。

特別說明:金管會核定自110年7月1日起保單理賠採二選一新制,詳情參閱「健保型重大傷病險理賠二選一新制究竟好不好?

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