投保後隔天確診甲狀腺癌,法院判決重大傷病險應理賠

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Photo:Freepik

癌症生成有一定時間因素,通常買保險後立即確診癌症,往往拿不到保險金,但新近一宗判決對於投保後隔天檢查發現甲狀腺癌,法官認為被保險人投保時未曾知悉自己得癌,保險公司仍應照保單約定理賠百萬保險金。

一北部保戶在107年1月投保住院醫療險及健保型重大傷病險,翌日生效當天,到診所超音波及細針穿刺檢查,發現甲狀腺異狀,四天後經台大醫院確診為甲狀腺乳突狀癌,大小5x3x3公分。再兩周後住院接受全甲狀腺切除手術,並經健保核發重大傷病證明。他向保險公司申請住院醫療險及重大傷病險理賠,保險公司調查後認為屬保前疾病而拒絕理賠。保戶不服下狀告新北地方法院。

 

癌症確診時自述脖子腫塊已多年

該保單並無疾病等待期規範,也就是說,投保生效後發生的疾病即受保障,保險公司懷疑投保前就已經罹癌,於是要求調閱病史紀錄。

保險公司發現,台大醫院病歷記載病人主述:「二至三年前即健康檢查發現右頸部腫塊」,依一般醫理,惡性腫瘤的形成均需要相當時間的經過,不可能短短於一日內從無到有,並生長至5x3x3公分大小。法院委託台北榮總鑑定報告也證稱:「依目前之醫學研究與文獻報告,甲狀腺惡性腫瘤有可能生長速度很快,但並未有一日內從0公分生長至5x3x3公分之案例報告」。

 

保前兩年多曾檢查到甲狀腺結節

保險公司指出,保戶早在104年10月曾到中國附醫健康檢查時發現有甲狀腺結節,107年投保後隔天特別去甲狀腺名醫張天鈞的診所指定健檢眼睛和甲狀腺,顯見保戶發現腫瘤變大或感覺到其他不適症狀,才專門赴診所指定甲狀腺超音波檢查,衡情可判斷,保戶主觀上已有預見罹患甲狀腺惡性腫瘤,或至少有在客觀上不能諉為不知的情況。

該保戶則說他平日並無疼痛症狀,沒有任何不適異狀或病徵,投保前從未曾就此症狀就醫。並陳稱自己未具備專業醫療知識,在台大就診時所說內容,純粹向醫師陳述身體狀況而已,不能就這樣直接認定主觀上確已知悉自己罹患癌症。況且如果早在兩三年前就知道自己罹癌,常情上豈會拖延兩三年才接受檢查?

 

北榮鑑定報告認保戶不知得癌

根據台北榮總鑑定報告:

  1. 依據檢附病歷,沒有客觀證據能說明病患於投保前知悉自己已罹患甲狀腺癌。
  2. 依一般醫學常情,病患有無可能在投保前觸摸自己右頸5x3x3公分腫瘤?取決於病患的腫瘤位置與自身身體檢查的知識而定。一般病患可能無法經自己身體觸摸就能知道有甲狀腺腫瘤的存在。
  3. 5x3x3公分的甲狀腺腫瘤是否會造成病患表現出症狀,取決於甲狀腺腫瘤,有沒有壓迫到附近的器官與病患的主觀認知而定。有可能病患並未知覺有症狀,或會產生吞嚥困難、呼吸困難、聲音改變等全部或部分症狀等情。

 

保險公司提保127條未被採納

因此,法院採納北榮鑑定報告,認定保戶客觀上並無甲狀腺癌外表可見的徵象,於主觀上也不能僅憑健康檢查範圍及項目,逕認保戶在投保時業已知悉其身體之異狀為甲狀腺惡性腫瘤病徵。法院反駁保險公司的說法是「臆測之詞」,不足採信。

判決結果為保險公司應給付約105萬元保險金及延遲給付利息10%。

案源:110.1.28新北地方法院108年保險字第9號民事判決

 

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