「證來就賠」保單,三個情況無證也能申辦理賠

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Photo:Freepik

健保型重大傷病險持續受到保戶高度詢問,吸引力高檔,不過,有保戶向保險局反映有些情況下無法取得重大傷病證明,就不能申請保險金。事實上是個誤解,且聽說分明。

以健保核發重大傷病所取得證明文件,向保險公司申請保險金,自民國103年就核准的新形態重大傷病險,可統稱為「健保型重大傷病險」。有的保險公司用「重大傷病卡」保險稱呼,或商品名稱冠上「卡」,指的均是健保型重大傷病險。

 

會發證明,不再有「重大傷病卡」

由於健保從民國94年3月起就不再核發「重大傷病卡」紙本卡,除了慢性精神病重大傷病病人可選擇領紙卡外,其餘重大傷病類別,不會領到重大傷病紙本卡,而是將重大傷病註記資料,寫入健保卡內,就醫時在醫療院所經醫師同步插入醫師卡,就能讀取重大傷病代碼等資料,於就醫時享有免部分負擔。

所以,用「重大傷病卡」保單,或「發卡」就理賠的說法,容易混淆。應該說,「證來,就理賠」才對。因為健保核准重大傷病資格後,會寄發「重大傷病核定審查通知書」,保戶憑此紙本證明正本、診斷書和保險金申請書等,向保險公司申請理賠。

 

三個特殊情況經確診,免證明也可辦理賠

不過,有三種情況,保戶即使符合重大傷病診斷,並不會領到「重大傷病核定審查通知書」,無證要如何申請理賠?

此新型態保險商品在設計、推出之初,就預先為此三種情況提出解決辦法,並經金管會保險局函令相關契約規範,所有保險公司銷售此型態保單,都必須將契約規範納入。

一、急性腦血管疾病發生時:

健保重大傷病範圍第20類為急性腦血管疾病,在急性發作後一個月內,由醫生逕行認定免部分負擔,免申請重大傷病證明。由於醫生逕行認定後,於出院時的醫療費用收據可得知其就醫身分代碼,同時被免除一個月內部份負擔,所以理賠時只要提出兩項證明文件就可辦理理賠:

醫療費用收據+重大傷病病歷摘要

二、日後健保取消重大傷病項目時:

健保重大傷病項目在日後可能有所增加或減少,若是項目取消即代表不會再發證,保險公司仍會按照保單投保時的健保重大傷病項目負起理賠責任,為確保保戶權益,保戶申請以下兩項證明文件即可辦理理賠:

區域醫院、醫學中心所開立重大傷病診斷書 + 重大傷病病歷摘要

三、保單有效期間內診斷確定,還沒領證前身故時:

只要是保單有效期間內診斷確定,即使過了保單效期才領到重大傷病證明,保險公司仍負起理賠責任。那要是還沒領到證明前就身故呢?健保對於住院時未取得重大傷病證明,出院後才憑住院檢查報告確診並據以申請重大傷病證明,日後核可時,該次住院及之後門診就醫均可免除部分負擔,已先繳費的可申請核退,所以取得以下證明資料同樣可以由保險金應得之人申請保險理賠:

獲核退部分負擔醫療收據+重大傷病病歷摘要

未領到證明前就身故,也可憑以下兩項文件申辦:

區域醫院、醫學中心所開立重大傷病診斷書 + 重大傷病病歷摘要

這些補救辦法都寫在契約裡,保戶可更加安心。

 

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