醫生開的是藥品還是食品,醫療險理賠大不同

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Photo:Freepik

醫療險以發生醫療事故,接受必要性治療為保險設計目的,隨著食品科學越趨發達,各式各樣保健食品、健康食品推陳出新,其中部分特定成分也在指示藥、處方藥中出現,只要是醫生開出的,都可以申請醫療險理賠嗎?

首先,得分清楚一般食品、健康食品、藥品的差異。

一般食品:存在食物、人體中,藉由特定成分的食品攝入,補充人體所需。食品的效用依法不能做誇大、虛偽、或涉及療效的廣告或標示。

 

食品可分一般食品與健康食品

健康食品:是專門指依照健康食品管理法申請、取得,具有增進人體健康、減少疾病危害風險,且具有實質科學證據的功效,但不屬於有治療、矯正人類疾病醫療效能的「保健功效」,標示或廣告可以出現此「保健功效」。目前經主管機關公告具保健功效的範圍有13類:護肝、抗疲勞、調節血脂、調節血糖、免疫調節、骨質保健、牙齒保健、延緩衰老、促進鐵吸收、胃腸功能改善、輔助調節血壓、不易形成體脂肪、輔助調整過敏體質。

而通常習慣將這些食品區分為四類,具特殊營養的食品,具機能性的食品,補充膳食不足的食品,以及健康食品,統稱為「保健食品」。不管如何分類,法律上只有健康食品等級可以宣稱「保健功效」。關於食品的詳細類別,可參見文末健康小秘書。

 

藥品專指具治療、減輕或預防病症功能

藥品:載於中華藥典或經中央衛生主管機關認定的其他各國藥典、公定的國家處方集,或各該補充典籍之藥品。以及未載於前款,但使用於診斷、治療、減輕或預防人類疾病之藥品。還有其他足以影響人類身體結構及生理機能之藥品,用以配製前三款所列的藥品。藥品有分三級:成藥、指示藥、處方藥。

處方藥:需經醫師診斷,確定病因後開立處方箋後才能取得的藥品。

指示藥:由醫師、藥師或藥劑生來指導民眾使用,不需醫師處方箋。

成藥:不需處方箋、藥師或藥劑生指示,可自行到藥局購買取得。

維生素一定劑量以下算食品

就以維生素為例,有維生素A、B、C、D、E等各種製劑,維生素含量在一般健康人體中有一定攝取量限制,衛福部對於維生素一定劑量以下可作為食品級管理。如超過每日使用含量,就屬於指示藥和成藥等級。

健保法第51條規定不給付成藥及指示藥,所以當醫師開立指示藥給病人,屬於病人要自費。成藥可由病人自行到藥局購買取得。

 

處方藥等級健保限特定適應症給付

至於每日使用劑量超過規定上限的製劑,就得納入處方藥等級規範,非得有醫師處方箋才能取得。而健保對於特定適應症,規定可以開立維生素製劑來治療,例如:

維生素A:夜盲症

維生素B1:維生素B1缺乏症

維生素B2:口角炎

維生素B6:預防及治療其他藥品所引起神經病變

維生素B12:缺乏維生素B12引起之血液或神經病

維生素C:壞血病

維生素D:尿毒症腎性骨質病變

維生素K:缺乏維生素K所致之出血症

菸鹼酸:血脂過高症

葉酸:服用抗痙劑phenytoin引起之葉酸缺乏或其預防

不是醫生的處方醫囑指示都可賠

可見像維生素這類常見食品,其高劑量的製劑可用於疾病治療。保戶拿到醫生開的「處方」,裡頭是藥還是食品,以及是否符合醫療功能,就成為醫療險賠與不賠的關鍵:

應具該次醫療事故相關疾病或傷害有治療功能的藥品

符合住院必要性條件

醫師指示下(包含醫囑的指示或處方箋)

住院期間所發生

至於,醫生所開或經醫院、醫師推薦,通常為自費購買的一般食品、健康食品,並非藥品,且無法證明為具醫療功能下,要醫療險買單實有困難。有些保險公司選擇性、融通性給付部分金額,但終究不在契約規範內,保戶宜理解在先。

 

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健康小秘書

商標分類「營養補充品」包含 商標分類「營養補充品」包含

營養補充品提供特殊營養素或具特定之保健功效,以錠劑、膠囊、液狀、粉末狀…等形式供人體攝入,非以治療、矯正人類疾病為目的的下列商品:

礦物質營養補充品、礦物質食物補充品、蛋白質營養補充品、蛋白質膳食補充品、藍藻營養補充品、綠藻營養補充品、魚肝油、靈芝萃取營養補充品、小麥胚芽膳食補充品、大蒜萃取營養補充品、植物纖維素營養補充品、抗氧化營養補充品、蛋白質粉、含蛋白質之營養粉、含蛋白質之營養添加劑、鯊魚軟骨營養補充品、魚油營養補充品、乳酸菌營養補充品、胎盤素營養補充品、含維他命及礦物質營養補充品、甲殼質營養補充品、胡蘿蔔素營養補充品、燕窩精、燕窩營養補充品、纖維膳食補充品、蟲草精、冬蟲夏草菌絲體營養補充品、營養補充品、食療用澱粉、醫療用蛋白質食品、醫療用食療品、醫療用食療飲品、醫療用食療食品、醫療用營養品、醫療用營養製劑、雞精、鱉精、蛤士蟆精、鰻魚精、素雞精、魚翅精、梅精、棗精、植物萃取營養補充品、藥草茶營養補充品、卵磷脂營養補充品、卵磷脂膳食補充品、代餐營養補充品、維生素營養補充品、維他命營養補充品、維他命製劑、綜合維他命營養補充品、蜆精、酵素營養補充品、酵素膳食補充品、草本營養補充品、白蛋白膳食補充品、酪蛋白膳食補充品、亞麻仁膳食補充品、亞麻仁油膳食補充品、蜂王漿膳食補充品、蜂膠膳食補充品、花粉膳食補充品、葡萄糖膳食補充品、藻酸鹽膳食補充品、酵母膳食補充品、食療用穀物處理過程的副產物、醫療用均質化食

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