癌症險理賠疑義:癌症門診治療的範圍有哪些?

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目前保戶持有癌症險有效保單中,以分項給付型態佔最大宗,較早期契約約定不完整,時生保單理賠疑義,其中因癌症而門診就醫的給付,在申訴、評議中屬較常見問題。保戶遇到時該怎麼維護自己權益呢?

此類型癌症險有因癌症治療範圍包不包含癌症併發症而生解釋疑義,可參見→ 癌症險理賠疑義:癌症併發症究竟指什麼?

縱使符合保單癌症併發症的約定,也可能發生「門診醫療保險金」關於門診方式的認定疑義。


門診醫療方式多元,保單約定也多元

例如,保單約定何謂門診醫療保險金:

「癌症門診醫療保險金給付之醫療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理」

有的則是未限定門診方式,僅約定:

「未住院而在醫院接受癌症門診治療者」

或是限定特定方式:

「接受必要之化學或放射線治療癌症時」

化療放療外的其他門診方式認定

後兩者對於門診醫療的方式約定較明確,但第一種容易發生不同解釋,也就是說「其他必要的癌症門診治療處理」,保險公司主張僅限跟化療、放療類似的治療。果真如此嗎?

過往評議中心受理評議案件,見解未有一致。法院判決的內容也人言言殊。主要可分成兩種見解,謹引用評議中心103年評字第1025號整理法院肯定說及否定說要點:

 

肯定只限化療與放療類似的治療

  1. 保險公司雖得預期日後隨著醫療研究技術進步而有其他突破性發展的新興治療方式,但無法期待保險公司保險契約訂立時,即能夠預先確知日後新興的治療方式為何,而就各種治療方式予以羅列,所以保單才有「其他必要之癌症門診治療處理」此等概括性約定的必要。
  2. 法令採例示兼概括規定,所訂概括規定係補充例示規定的不足,故概括規定須以類似例示規定的意旨,作為其解釋的根據,保險契約採例示兼概括約定時,亦應適用此解釋原則。即其他必要之癌症門診治療,須與「注射性化學治療」、「放射線治療」相類似而非其所涵蓋者,且與注射性化學治療或放射線治療相當或同樣足以殺死癌細胞的醫療行為(例如標靶藥物治療、基因療法)始足當之。

 

否定僅限化療與化療類似的治療

  1. 「其他必要之癌症門診治療處理」,應指注射性化學治療、放射線治療以外,凡與癌症治療相關,或預防癌症復發、轉移之必要門診治療或處理均屬之。
  2. 「其他必要之癌症門診治療處理」亦非僅指對癌症之「直接治療」, 凡有助益癌症治療或預防癌症復發、轉移的「間接治療」亦屬之。

保戶在遇到癌症門診醫療保險金給付問題時,先確認保險契約約定方式,如果保單確係約定「注射性化學治療、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理」,可援引否定說為自己主張權益。

 

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