抗磷脂抗體症候群反覆流產,住院治療理賠停看聽

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Photo:Freepik

反覆性流產可能跟抗磷脂抗體症候群有關,不少保戶為了順利懷孕,接受醫囑住院打免疫球蛋白等藥物,經常遇到被拒賠的情形。原因到底是什麼?保戶該如何面對此一醫療需求呢?

抗磷脂抗體症候群,是一種自體免疫疾病,多發生在年輕人身上,尤其是女性。人體細胞的細胞膜由磷脂質構成,白血球不知什麼原因,竟大量製造抗體來攻擊它,破壞器官組織破壞及功能,造成諸如血栓(例如中風、心肌梗塞)、皮膚有網狀青斑、血小板低下,以及與本文有關的反覆性流產。

 

抗磷脂症造成反覆性流產

保戶甲說,她因為身體不適到台中榮總免疫風濕科會診,確定罹患抗磷脂症候群,醫生為了維持我的生活機能正常,定期安排住院觀察並自費施打免疫球蛋白IVIG治療。前六次住院都有理賠,之後就不再賠,保險公司說是「懷孕、分娩或流產及其併發症」,可是抗磷脂抗體症候群是一種自體免疫疾病,反覆流產僅是症狀,主要目的是治療抗磷脂抗體症候群,不是為了安胎。

保戶乙說,因抗磷脂抗體症候群,共八次到嘉基醫院住院治療,第四次始意外懷孕,保險公司對八次住院都不賠,還對後來懷孕的事,當作另一個拒賠理由。

保戶丙因抗磷脂抗體症候群,導致關節疼痛、頭痛、血栓等症狀,到台中榮總以健保身分住院,自費注射免疫球蛋白、生物製劑復邁,已經至少三年沒有做試管療程,也沒懷孕,保險公司怎會說醫療目的是治療懷孕流產?

 

免疫球蛋白加生物製劑雙自費治療

根據台中榮總網站說明,如果不孕或反覆性流產原因,可能與抗磷脂抗體症候群有關,是因為子宮內出現過量或功能過強的週邊血類型自然殺手細胞所造成。中榮建議的治療方法包括阿斯匹靈和肝素、淋巴球免疫療法、血液製劑免疫球蛋白、類固醇、腫瘤壞死因子拮抗劑(如恩博、復邁)。

而免疫球蛋白製劑作用較可能有效適應症,包含曾經生過小孩的反覆性流產,反覆性流產病患在懷孕前使用,多次試管嬰兒失敗且在周邊血驗出有過高的自然殺手細胞及(或)抗甲狀腺抗體時,於下一次試管嬰兒療程的受精前使用。

以上三位保戶即因病歷記載,被認為打免疫球蛋白,是為了順利懷孕,或懷孕後避免再次流產所做治療。在醫療險除外責任事由中,明列不賠「懷孕、流產或分娩及其併發症」。可參見 → 懷孕、生產,孕媽咪該掌握的理賠三要項

 

跟懷孕流產無關也可能被拒賠

即便無關懷孕、流產及其併發症,卻與另一保險課題有關:「住院必要性」。可參見 → 沒什麼事住院要求理賠,通常因為這個理由被拒絕

保戶丁因抗磷脂症候群兩次到台中榮總,自費注射免疫蛋白、復邁,可門診注射,被以無住院必要性為由拒絕。

保戶戊到台中榮總住院兩天治療抗磷脂症候群,接受施打免疫球蛋白、生物製劑復邁,被以無住院必要性為由拒絕。

 

保戶流傳申請理賠竅門

由於注射時間數小時到整天都有,打得快的其實就可回家休息,門診即可,打得久的,再加上有明顯副作用,或許有住院一日的需要。在一些容易流產、期待懷孕的女性間,流傳一種申請保險理賠的竅門,提醒孕婦在看完婦產科後,要改由到免疫風濕科或小兒科注射免疫球蛋白,若到婦產科打針,容易被發現是為了治療流產。

實際上,保險公司間確有理賠的實例,部分公司會在謹慎了解住院情形後決定賠不賠。像保戶戊連續兩年不斷住院打免疫球蛋白,讓保險公司賠出340多萬保險金,賠到後來便以「因申請人注射期間僅為5小時,且據過往及本次病歷及護理紀錄均無藥物過敏、不適或病情加重之記載,尚難認申請人有住院之急迫性,相對人再諮詢顧問醫師表示前開治療門診即可為之,故相對人尚難依申請人所請給付醫療保險金」來拒絕。

 

不屬除外及符合住院必要性為關鍵

評議中心怎麼看呢?這五位保戶都得到一個「No」的答案。(案源:108評字第1006號、109評字第46號、109評字第90號、109評字第448號109、評字第126號)

由於免疫球蛋白和復邁實在太貴,不是一般家庭負擔得起,因此這類醫療與給付爭議,恐怕還會持續發生。保戶接受治療前,宜考慮進可能不賠的結果。若真有治療需要,面對不賠,可針對是否與懷孕、流產及其併發症、住院必要性等問題,對己有利的主張多加琢磨。

 

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