癌症基因檢測上看15萬,認識健保給付與醫療險理賠

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Photo:Freepik

癌症藥物治療前先進行基因檢測,可達到精準醫療目的,醫界推行不遺餘力,只是健保當前僅給付少數癌別和特定基因項目,大多數人得自費接受檢測,少則數萬,多則15萬,能否透過醫療險轉嫁高昂費用,成為許多保戶關切的課題。

什麼叫基因檢測?在理解基因檢測前,得先明白標靶藥物是針對癌腫瘤特定生物標記表現,來加以阻斷、抑制,反面來說,要不要使用標靶藥物治療,需先掌握此癌症病人的腫瘤生物標記、表現,是不是符合此一標靶藥物有效範圍內,才有考量用藥的必要。為了了解腫瘤特定生物標記,基因檢測是一道必經的過程。

 

僅乳、肺癌特定基因有健保傳統檢測

基因檢測方法可分為兩類,其一是傳統且較便宜的方法,以乳癌為例,有「免疫組織化學染色方法IHC」,以得知人類上皮細胞接受器HER2基因狀態,或再進一步藉由「Her-2/neu 原位雜交FISH」方法,做為輔助IHC確認HER2基因,全部費用一萬餘元,健保給付。

肺癌部份,表皮生長因子受體EGFR突變檢測,健保要求在使用艾瑞莎、得舒緩、妥復克、泰格莎等標靶藥物前,需先經此項基因檢測,包括「體外診斷醫療器材檢測IVD」,或「實驗室自行研發檢測LDT」伴隨式診斷報告,證實有突變時始可由健保給付用藥,而檢測費用前者約8千,後者約7千,健保自108年中開始給付。此外,申請使用健保免疫藥物前,先做PD-L1生物標記表現量檢測,健保從109年初開放「免疫組織化學染色PD-L1 IHC」給付,費用約6千元。

 

次世代基因檢測自費3~15萬

只是乳癌、肺癌其他類型腫瘤生物標記及其他癌別基因鑑別,所需的基因檢測,健保仍未納入給付。

新一代的基因檢測方法,以次世代基因定序檢測法NGS發展最快、應用最廣,針對已知的400種癌症基因,進行高通量的基因定序檢測。NGS可對已知癌症基因全掃描檢測,或對特定基因數量檢測,或以篩選合適藥物為目的的基因檢測。400種癌症基因全掃,費用高達15萬元,若針對個別癌症如乳癌、肺癌的用藥基因檢測,要自費3~4萬。

許多癌症病人生病前買了保險,在投保的各種醫療險中,要屬實支實付住院醫療險可以憑醫療帳單實報實銷,只是這筆帳單出現的時機、開立的方式,與保單能否理賠密切相關。關於保單理賠問題,可先閱讀→ 癌症基因檢測正夯,可否讓醫療險買單?

 

注意基因檢測時機,以發揮保險功能

基因檢測是疾病檢查診斷的一種方式,實支實付住院醫療險以住院接受「診療」為條件,此「診療」自然包含檢查診斷。只是實務上,病人在醫院接受自費基因檢測,有兩種時機要特別注意:

一種是與醫生擬定治療計畫時,已經確認待取得腫瘤組織切片,或手術切除腫瘤的組織,便申請基因檢測。如果切片、手術切除當次為住院進行,基因檢測費用發生在當次住院期間,自屬保單應給付範圍。

另一種是門診時經醫師診斷需做基因檢測,費用發生在非住院期間。或者是沒有實體腫瘤組織可取得,改以抽血方式做液態切片法liquid biopsy的基因檢測,也可能因門診採血,費用為門診期間發生,自然不在以住院為給付條件的保單理賠範圍。

 

最好收據由醫院開免多煩惱

如果符合住院期間發生費用的條件,也要留意此項費用的收據如何開立。有的醫院將基因檢測費用由院方列帳統收,醫療費用收據由醫院開立;有的醫院未將費用放入收據,只是醫院代收,收據另由基因檢測服務商開立。在當次住院期間所發生的費用,是否可包含經醫師囑咐,但非該醫院正式收據的費用,於保單解釋上多有疑義。為免發生疑義與困擾,宜事前向醫院詢問清楚,或與保險公司確認可否涵蓋院外收據。

 

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