BMI28減重靠縮胃手術,申請醫療險理賠可行嗎?

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Photo:Freepik

縮胃手術已被視為過度肥胖病症下有效減重的方式,一保戶體重72公斤,BMI28,接受醫生縮胃手術,申請醫療險理賠卻被拒絕,原因是什麼呢?

根據台大醫院減重暨代謝手術中心說明,對於有嚴重肥胖問題的人來說,減重手術是目前唯一可以長期有 效降低體重的方法,進而預防、治療或改善肥胖所導致的糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸中止症、脂肪肝及高尿酸等疾病。

台北榮總減重暨代謝手術中心指出,目前世界上最被廣泛接受的減重手術包括胃繞道手術、胃縮小手術、胃束帶手術,胃束帶手術已漸式微。如果病人符合健保給付條件,個人部分負擔和手術用到的特材、醫材自費,約10~15萬元,不符合健保給付,全額自費需花上25~30萬元

 

BMI28保戶做胃袖狀切除術被拒賠

目前健保給付條件為20到65歲之間,身體質量指數BMI≧37.5,或BMI≧32.5且合併有高危險併發症,已經減重門診滿半年及經運動飲食控制在半年以上,經評估其他體況合格者。

一保戶在104年7月間投保住院醫療險,108年11月到義大醫院纖體健康中心諮詢,當時體重72.2 公斤,體脂肪率47.5%,BMI為28.2,經醫師評估後,自費住院接受腹腔鏡胃袖狀切除手術,向保險公司申請近16萬元保險金。保險公司審核後認為保戶沒有病態性肥胖問題,且沒有提供肥胖相關病症的佐證,難以認定有施行手術的必要,並且認定該減重手術為保單除外責任範圍的「美容手術、外科整型」,因此拒絕理賠。

 

保戶認減重手術可避免體重持續增加

該保戶心有不平,認為自己並非到醫美診所抽脂,為何被保險公司認定為美容手術、外科整型?而且手術前醫師告知體重會一直上升,難道要等到病態性肥胖才接受手術?身體體脂肪率47.5%,已經將近一半都是脂肪,同時合併有脂肪肝,保險公司只用BMI多少來認定算不算肥胖並不合理。

保戶不解之處,在於除了BMI指數外,應考量到他有持續增重風險,有體脂率過高、脂肪肝問題,靠減重手術來控制體重繼續上升、改善體脂、脂肪肝,為何不行?因此,癥結點涉及到以現在體況是否有施行減重手術的必要,若無必要,預防性減重手術的主張可不可行?

 

評議結果不支持保戶醫療行為

評議中心處理此保戶評議案時指出,減重手術醫學常規的適應症為病態肥胖Morbid obesity,而非過重Over weight,最寬鬆的適應症須BMI大於32,且合併相關肥胖併發症或代謝疾病。保戶所接受手術類似美容或整形手術,並無手術的必要性。(案源:109評字第816號)

關於適合減重手術的探討,可參考「過胖,選擇外科減重手術與符合醫療險理賠的關鍵」。

 

預防性醫療也不在保險範圍

至於可不可以預防性減重手術?

住院醫療保險以「疾病或傷害」為保險範圍,未達疾病程度或需積極加以治療前,預先以手術等治療方式介入,實務上並不被接受,保戶不可不察。

 

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