健保DRGs下個人醫療負擔

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健保診斷關聯群DRGs制度,採同病同酬、包裹給付,實施1,062項分類組數。許多專家提出警告,如果全面實施(1,716項)會使得始終存在「大病小醫」、「醫療人球」、「部分負擔增加」、「自費項目增加」等問題更惡化,對家庭對個人帶來更重的醫療負擔。

從數字看問題—11年來國人支出多41.5%

衛福部每年第二季會發表前年年度的「國民醫療保健支出NHE報告」,有兩項重要指標跟民眾醫療水準與醫療負擔關係重大。

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第一個指標是國人醫療保健總支出NHE金額,以國民醫療保健總支出換算國人平均數,則102年度是每人每年平均醫療保健上的投入費用是41,242元,相較92年時的29,154元,11年來正成長了41.5%

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102年度國民醫療保健總支出是8,537億,其中5,021億由我們繳納保費的健保署支應,69億由政府補貼支應,3,447億是所有家庭需要自掏腰包的總數。

換算下來,92年度時每個家庭要自付的金額是30,509元,到102年度升到41,599元,11年來增幅高達36.3%。這只是均數,如果推算到每5個家庭中有1個家庭其成員就醫,乘以5倍,就是家人有人生病的家庭,一年花掉20.8萬了。

 

醫療負擔在哪?

11年來,每個家庭人口均數從3.21人降到2.82人,家庭人口變少,醫療負擔暴增36.3%

11年來,主計處調查家庭收入只增加了7.08%,醫療負擔卻增幅36.3%!

再回頭看看,DRGs制度是讓我們就醫負擔快速增加的原因之一嗎?DRGs制度從民國99年1月啟動第一階段,103年擴大實施第二階段,逐步檢討後實施目前1,062項。簡單一點說,生了病需要住進醫院治療,相同的病、類似的治療方式歸類成一組,健保支付定額的費用給醫院,因此被形容為套餐式醫療。

 

下圖告訴我們,醫院治療費用落在實支實付區,花多少健保付多少;如果是診斷較複雜的,費用落在B區,健保定額費用付給醫院,醫院花費如落在B1,就會賺錢,掉到B2,利潤減少。超出了B區,進到C區,健保署用審核的方式考慮要不要全額付給醫院,或檢討不必要的花費,只給付部分。

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當醫院在A區提高醫療效率、節省費用,其實沒有利潤可言。一旦進入C區,又不確定全額得到支付或最終被剔除部分醫療費用,變成賠錢。

這就是所謂「小病大醫」(不要落在A區)、「大病小醫」(控制在B區內)、「醫療人球」(會落到C區的病患)批評的由來。

 

國民健保支出快速上升

對許多醫療人員來說,這樣的評價不太公平。對醫療院所來說,不獲利,醫療機構要如何生存?對健保署而言,則是覺得過度擔憂。但實際上國民醫療保健支出快速上升中是個事實。

中性看待,對就醫的人來說,這個制度本身已造成以下現象:

  1. 健保不再支出的部分回到家庭與個人來負擔。
  2. 醫療院所為避免營運虧損和規避醫療的醫德爭議,難免引進更多自費項目。
  3. 商業醫療保險實支實付險將面臨支付更多(健保部分負擔與自費)的上升損率,壓力越來越大,保費恐怕不調也不行。

就以達文西手臂術為例,越來越多醫院列為重點鼓勵的手術方式,開一次腹腔內手術,要價20萬;胸腔呢?有的甚至得自費30萬。

這些衝擊,很難期待家庭醫療保健支出能不再增長,也不會是溫和增長,「劇烈」上升越來越可能

 

重新檢視保單,確保自身權益

你能怎麼辦?不是多存錢,就是加大轉嫁商業保險的幅度,而實支實付型住院醫療保險是較適合的工具。

如果你是較早期時投保的醫療保險,當時提供的保額都已顯著不符現況,該拿出保單好好檢視一下,才不會在需要用時「意外」發現繳了好久的保單不夠用!

 

延伸閱讀:衛福部DRGs專區

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