傷害險、失能險失能認定的關鍵條件

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Photo:123RF

幾乎人人都有意外險,而失能照護險方興未艾,越來越多保戶主動了解或被推銷這款商品,通常已明白前者保障意外,後者涵蓋意外與疾病,也開始對於傷害與疾病無法治癒、回復功能後的失能認定方式產生好奇。

這篇文章致力幫助保戶建立一個正確的理解觀念,讓保險買得更安心。

 

構成失能的要件:保險事故、永久失能、符合失能表

常稱的意外險(即叫傷害險),定型化契約來自金管會頒布傷害保險單示範條款,失能扶助險(失能照護保險)契約也是。

檢視兩者的不同:意外險保障的保險事故為意外傷害,失能扶助險則增加了疾病事故。意外險一筆給付「失能保險金」,失能扶助險除了「失能保險金」,還增加分期給付的「失能扶助金」。

按照示範條款,達到理賠條件必須同時符合發生了「保險事故」,並經過六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果,其結果可判定為「永久失能」,此一失能必要「符合失能表」所列失能程度對應的項目。

觀念正解

並非只要失能就可以理賠。

失能保險金給付規則有別

意外險在同一個保險年度,因為同一個意外傷害,先發生失能再身故,兩項給付總和以保險金額為限,是「同一事故共用保額」的限制約定。

前一個意外事故導致失能,後一個意外事故造成身故,失能保險金和身故保險金就會分別給付,不受共用保額限制。

失能扶助險有提供身故給付的商品型態,任何情況下,失能保險金和身故保險金都是分別給付,沒有共用保額的問題。

這算是意外險與失能扶助險的差異之一。

 

單一失能、多重失能、多次失能給付規則

傷害保險單示範條款中的失能程度與保險金給付表,中樞神經系統障害列第一個項目。

因中樞神經系統是人體指揮中心,會連帶影響周邊神經系統,像手腳、內臟、眼耳口鼻等,中樞神經系統損傷,障害可能發生在腦神經,也可能同時發生在手腳眼耳口鼻。

雖然障害發生多處,要綜合各種症狀選擇較重的等級去認定,比如說腦中風後手腳偏癱,會以神經障害所列各級失能程度審定。如果是其他部位損傷,出現了神經障害,失能表也適用神經障害審定,比如內耳病變引起平衡機能障礙。

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而多重失能和多次失能往往也是對保戶權益影響很大的保障特性,主要有四個原則:

同一個疾病或是意外傷害造成二項以上失能,分別診斷,合併給付

比如說發生車禍受傷,切除了脾臟(胸腹部臟器第11級5%)、右腳腳踝(下肢第6級50%),合併理賠第11級加第6級共55%。

比如說意外創傷,左手手肘、手腕關節顯著運動障害(第8級30%),左手五指截肢(第7級40%),都在同一手,因此理賠最高的第7級殘40%。

比如右手尾指、無名指曾因蜂窩性組織炎切除(上肢第11級5%),後來又感染到右手姆指必須切除(三個手指合併達8級殘30%),這時30%扣掉5%後的25%為理賠比例。

比如第一次事故左手腕關節喪失機能(上肢第8級30%);第二次事故,左手肘、肩關節喪失機能(一隻手三大關節都喪失機能,合併達第6級50%),合併後再扣除為50%-30%=20%。但左手肘、肩關節喪失機能單獨請領為第7級40%,顯然單獨請領優於合併,當然就單獨請賠。

至於失能扶助險中定期給付功能的失能扶助保險金,約定1至6級內理賠,因此申請理賠時會與失能保險金上列原則,出現不同的考量。加上失能扶助金有保證給付、按等級比例給付、不分等級比例給付等險種差異,待另文再詳加討論。

 

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