【賠失能,這樣看】再發生失能,要是以前賠過,還會賠嗎?

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Photo:123RF

失能是一種生理不在正常狀態下的描述,比如截肢(關節缺失)、無法進食(咀嚼吞嚥機能障害)、癱瘓(關節機能喪失)。或是執行勞動、生活功能有所困難。

如果已經發生過失能,賠過一次,日後再發生失能,還會再賠嗎?

會的。但情況不同時會有不同處理方式。

「傷害保險單示範條款」是意外險、失能扶助險契約設計的依據,因此用示範條款來說明:

 

【投保前已既存失能】

比如說,投保前因受傷截去左腳踝關節,投保後已存在失能不在保障範圍,要是日後不幸因罹患糖尿病需要截去右小腿,「失能程度與保險金給付表」載有「兩下肢足踝關節缺失者,第1級失能,給付比例100%」,此時理賠認定要照契約所說:

被保險人因本次保險事故所致之失能,如合併以前(含本契約訂立前)的失能,可領附表所列較嚴重項目的失能保險金者,本公司按較嚴重的項目給付失能保險金,但以前的失能,視同已給付失能保險金,應扣除之。

原來左腳踝關節缺失是屬於「一下肢足踝關節缺失者,第6級失能,給付比例50%」,所以理賠時以100%-50%=50%,計算保險金。

 

【投保後賠過,又再發生失能】

比如說曾經輕微腦中風,以第11級理賠,給付比例5%,幾年後再度中風,失能程度提高至第3級,給付比例80%,對照前段約定,原來第11級給付比例5%,所以理賠時以80%-5%=75%,計算保險金。

 

【有利被保險人的但書】

投保前已存失能,投保後已賠過失能,再發生失能,可以合併之前失能,用較嚴重項目認定,只要扣除已存和已賠失能的比例。但有例外的但書:

低於單獨請領之金額者,不適用合併之約定。

什麼意思呢?

假設,大寶曾因事故致左手腕關節喪失機能,「失能程度與保險金給付表」載有「一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者,第8級失能,給付比例30%」,領到30%保險金。之後不幸再發生事故,肘與肩關節也機能喪失。

〈合併計算〉

「一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者,第6級失能,給付比例50%」

合併計算後為第6級,扣除已領第8級,保險金為50%-30%=20%。

〈單獨請領〉

不過,「失能程度與保險金給付表」另有「一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者,第7級失能,給付比例40%」這一項,所以大寶可以選擇單獨請領肘及肩關節失能的第7級40%,比起合併計算的6級50%需扣除已領的30%還有利。

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