【賠失能,這樣看】同時發生多種失能,保單怎麼賠?

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Photo:123RF

失能可能一種,也可能同時多處失能,比如一場車禍必須左小腿截肢、切掉脾臟,頭部創傷後遺留癲癇、平衡障礙等,狀況不同時,要依據契約約定。


「傷害保險單示範條款」是意外險、失能扶助險契約設計的依據,因此用示範條款來說明:

被保險人因同一保險事故致成二項以上失能程度時,本公司給付各該項失能保險金之和,最高以保險金額為限。但不同失能項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項失能保險金;若失能項目所屬失能等級不同時,給付較嚴重項目的失能保險金。

基本上的規定是只要不在同一手同一腳,不同失能都要賠,不超過保險金額即可。

 

同一側手或腳,以最嚴重程度賠

舉例說,小寶在一次車禍中傷到左臂,以致於左側肩、肘、腕關節有運動障害,左手五指機能喪失。在「失能程度與保險金給付表」分屬不同失能項目:

「一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者,第9級失能,給付比例20%」

「一手五指均永久喪失機能者,第8級失能,給付比例30%」

由於五指與手臂屬於同一手,因此只按最嚴重項目等級的第8級30%給付。

 

與中樞神經有關,綜合症狀賠

但是喔,還有其他情況發生時,會是擇較重等級,而不是通通都有賠。

比如與中樞神經損傷、病變有關,失能狀態出現神經障害,以及神經以外的其他部位,像腦部視神經受損後造成眼失明,腦中風後造成手腳偏惻癱瘓,或是下半身截癱,頸椎高位脊髓神經受損後造成全身癱瘓,脊柱受損且同時有神經障害等等。

認定失能的原則包括「綜合障害狀況定等級」、「等級不同時擇最高等級」等等。

以開頭的車禍為例,脾臟破裂需切除、腳碎裂需截肢,均不是起因於中樞神經受損,因此要分別理賠,至於癲癇、平衡障礙與腦傷有關,綜合症狀決定等級,不再是分別認定癲癇、平衡障礙。再簡單說,應理賠脾臟切除(胸腹部臟器第11級5%)、左小腿截肢(下肢第6級50%),以及綜合神經障害後定等級,共三項失能給付,而其總賠金額不超過保險金額。

 

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