沒什麼事住院要求理賠,通常因為這個理由被拒絕

5244
Photo:Freepik

買保險有事要賠,但沒什麼「事」卻去住院,可不一定稱心如意。因為,保險是眾人一起繳納保費成立的團體,保險公司有義務避免保費被濫用,影響到其他保戶權益。

最近有六名保戶遇到的理賠糾紛,可資參考。

 

旋轉肌斷裂手術後住院42天療養

住在北部的一名保戶,有天登山不小心摔倒,傷到右肩韌帶,起初在汐止國泰醫院檢查,以為只是肌腱炎,門診治療1個月,疼痛沒有改善,改去雙和醫院檢查,才診斷出右肩旋轉肌斷裂,於是在雙和做縫補手術治療,住院七天。出院同一天,覺得傷口持續在痛,於是轉到新北仁康醫院,連續住了42天。住在仁康期間,還回雙和拆線、X光檢查復原情況。

他有多個醫療險附約,林林總總加起來一天住院醫療日額4,000元,傷害住院日額1,000元,理賠金只領到雙和醫院部份,仁康醫院則被拒賠。保戶具明理由向評議中心告狀,結果調出病歷一看,完全不利保戶。

評議中心醫療顧問提供意見說,住在仁康醫院42天中,只是口服藥物治療,連手術拆線及X光攝影都是回雙和做,整個病歷資料看起來,只有每星期做一次記錄,主要是右肩痛而已,手術傷口沒有感染、未癒合狀況,也沒有做復健的紀錄,算是療養、靜養,沒有住院必要性。

 

摔倒後腦震盪,住院七日只賠四日

另一位住南部的保戶,在拍攝婚紗時發生意外滑倒,撞到後腦,直到工作完畢,因感到頭暈、劇烈疼痛、嘔吐,前往大東醫院治療,住院七日。該名保戶有住院日額共6,500元的保障,保險公司竟只賠他四日,另外三日不賠,保戶不滿七日住院均為健保身份,而且投保另家的保險公司已認賠七日,於是向評議中心申請評議,還額外索賠6萬元慰問金。

評議中心的醫療諮詢顧問檢視病歷,這位保戶有頭暈、頭痛、眩暈、嘔吐等症狀,住院是為了確認腦部有無出血,曾進行電腦斷層掃描、持續以格拉斯哥昏迷指數等神經學檢查(入院時15分),初期住院確實有必要,可是電腦斷層掃描做完後沒有發現腦出血、頭骨骨折現象,眩暈、嘔吐等腦震盪症狀也在第三天左右消失,只剩下頭痛,應已可出院,帶藥回家服用,理賠四天住院費用應為合理天數。

 

腦傷一年半後再住院62天請領33萬

住桃園的保戶因意外傷及腦部,出現創傷性腦傷、腦出血,昏迷 39 天才清醒。但在加護病房時,昏迷指數只有3到4分,後來腳有肌肉萎縮情況。隔了一年半後,到桃園醫院住院62天,出具診斷書「創傷性腦出血併肢體無力」申請住院理賠33萬元。

保險公司調閱病歷,認為保戶兩腳肌力有4、5分,屬於正常狀態,沒有併發症,距腦傷急性治療期已過一年半,一般屬於門診復健即可,而且住院期間,有五次請假半天離院,實在看不出有何住院必要性。評議中心同樣認為「僅為療養行復健治療,無可預期療效之住院必要性」。

 

脊損10年以住院做復健請賠53萬

家住彰化的保戶,97年出事造成頸椎損傷,肢體乏力需定期復健,之前買的住院醫療保單,住院一日可理賠9千元。他在107年間遠赴宜蘭就醫,分別在蘇澳榮總、員山榮總、羅東聖母醫院住院22日、28日、9日,要求理賠53.1萬。保險公司檢視病歷,只有記載復健,沒有其他積極性治療,可自行上下床,生活尚能自理,且前一段出院病歷醫囑門診治療,保戶卻繼續下一段住院,看不出來有住院必要性。評議中心受理後也僅認定羅東聖母醫院9日住院是為治療胸悶痛症狀有必要性外,其餘兩段住院均為療養性質,不需住院。

另一名住中部的保戶106年車禍損傷頸髓,住院397天治療,出院後十餘天,再於惠盛住院72天。保險公司認為頸髓損傷黃金治療期為半年,其後為持續門診治療,之前397天已全數理賠,再次住院72天沒有道理,不該賠。評議中心檢視病歷也認同沒有住院必要性。

 

精神病出院時家屬拒絕,延長住院不被認同

住台北的保戶因得了思覺失調症,到台北慈濟兩段式住院54天,第一段住28天,因醫生認為病情已達穩定,沒有繼續住急性病房需要,只因醫院聯繫家屬辦理出院,家屬拒絕,院方與家屬協調繼續住院26天。保險公司認為第二段住院26天缺乏必要性而拒賠,評議中心也認為第一段住院後已可改採門診追蹤治療。

(案源:107年評字1470、1779、1492、1692、1300、1199號)

 

保險是大家的,不能被濫用

評議決定書特別提到:

保險制度最大功能在於將個人生活中遭遇各種危險所產生的損失,分擔消化於共同團體,故任何保險皆以共同團體的存在為先決條件。基於保險是一共同團體概念,對於保險契約所生權利糾葛,應立於整個危險共同團體的利益觀點,不能僅從契約當事人的角度思考,若過於寬認保險事故的發生,將使保險金的給付過於浮濫,最終將至侵害整個危險共同團體的成員,有違保險制度的本旨。

更具體的說,在醫療險部份,保險公司會審核「住院必要性」來把關,保戶在使用保險保障,可以將這個原則做參考。

 

關於住院必要性的原理可參看→

自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

完整明白實支實付之「醫療費用篇」

 

延伸閱讀

自費身份住院竟不賠實支實付,原來是古早保單惹的禍

五種自費狀況,住院醫療險賠不賠?

皮膚毛囊炎頻做手術,保險不一定理賠,這個理由要注意

小病小傷投保雖未告知,保險公司亂解約可是行不通

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼