從乳癌保戶做三種手術的認定疑義,一次弄懂癌症險特性

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Photo:Freepik

乳癌是女性癌症第一殺手,有位保戶就因乳癌接受粗針切片、乳房全切除、義乳重建三項手術,只獲保險理賠一項手術而大為不滿。保戶買了保險卻不甚明白保險內容設計,不妨藉此個案來加以認識。

保戶小真(化稱)不幸發生左乳乳癌,先是讓醫生動乳房腫瘤粗針切片手術,後來再做左乳保留乳暈全乳房切除手術,切除同時植入果凍矽膠的乳房重建手術。她在生病前投保了癌症險,申請三項手術保險金理賠,只收到一項手術保險金。

小真覺得自己做的是手術,而不是處置,過程都有麻醉、切開,都是癌症不可或缺的治療,而且乳房外觀已普遍被醫界及保險業視為乳房功能的部分,非僅是病人心理所需,故其他保險公司對此項重建手術多進行理賠。(案源:評議中心109評字第304號)

 

癌症手術需為治療,檢查性手術不是

小真沒有具體指出「保險公司對此項重建手術多進行理賠」的證明,事實上應是小真誤解,這裡先不說。從小真的主張來看,的確對自己投保的保險內容有不少疑義。

首先,傳統分項給付型癌症險,對於癌症手術的約定,以「治療」癌症為目的,小真第一次因乳癌做的粗針切片,是傳統開放性刀口乳房腫瘤組織切片術的替代方法,只不過不管是粗針切片或乳房腫瘤組織切片術,都只有取下小部分腫瘤組織做病理檢查用,病灶還在身體內,並非屬治療,所以,並不符癌症手術保險金的理賠條件。

參考閱讀→ 女性保戶困擾:乳房穿刺切片術到底賠不賠呢?

 

義乳重建非關癌症治療

其次,癌症險雖然沒有像住院醫療險條款,列有「美容手術、外科整形」的除外責任,但並不代表癌症險可以理賠義乳重建。

保戶可先檢查自己的保單,是否對於治療「癌症」的範圍,已約定需為直接治療癌症,或是包括了因癌症引起併發症的治療。因義乳重建為重建乳房外觀,而非功能,與癌症治療本身無關,而且乳房切除是手術後結果,不是併發症(例如像淋巴廓清後遺存肢體水腫、疼痛或活動障礙)。白話一點說,不重建乳房也不會影響癌症病情,重建乳房也不會具有治療癌症效果

如果看到保單有提供義乳重建保險金的項目,就代表可以申請此項保險金。義乳重建時機,有的需待化療或放療,清除可能殘餘腫瘤後再植入填充物,有的經醫師判斷已無需化放療,或切除手術同步做完一次性放療後,當次就完成義乳重建。乳房切除、義乳重建,不管分次做或同時做,皆應可主張分別給付癌症手術保險金、義乳重建保險金。

 

門診、人工血管、腰椎穿刺等也常受誤解

除了小真遇到的疑義,癌症險還應注意以下幾點:

  1. 癌症門診治療要到醫院去,不可到診所做。
    參考閱讀→ 癌症併發症治療別到診所去,以免癌症險賠不了
  2. 化療用人工血管手術,植入與將來移除,以一次手術金理賠。
    參考閱讀→ 人工血管植入和移除被視為一次性手術
  3. 接受腰椎穿刺術以便做化療,穿刺難被視為手術。
    參考閱讀→ 腰椎穿刺術進行化療,癌症險外科手術保險金該不該賠?
  4. 附有癌症身故保險金時,需因癌症或癌症所引起的併發症,或治療癌症必要手術所造成。
    參考閱讀→ 得癌後身故,不代表癌症險身故保險金就會賠

 

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