這個情況下的洗腎,被判定第三級失能

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Photo:Freepik

已定期透析治療的保戶,申請失能險時按一般情形,常以胸腹部臟器第七級失能程度來認定,但若綜合其他症狀評估,已永久影響生活活動,將有比第七級更嚴重程度的主張空間。

一名投保失能險快五年的保戶,患有糖尿病、高血壓,因腎臟末期病變開始在家腹膜透析治療,同時因右腳動脈粥狀硬化造成行動不便,檢具醫生診斷證明文件「腎臟功能衰竭需長期透析、右腳行動不便、無法工作需他人協助日常生活等」,申請失能險各項保險金。

 

洗腎、行走不便,保險賠第七級

保險公司審查後以6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者」,第七級失能理賠。該公司主要是認為參照相關醫學文獻及評議中心案例,腎臟功能衰竭需長期透析者尚不致達「終身不能從事任何工作」之情形,多認定為第七級失能,而且該公司諮詢的醫療顧問,認為被保險人「意識正常,可從事輕便工作」。

而被保險人不能行走的原因,可能跟另外一種疾病「慢性脫髓鞘性多發性神經病變」有關,但沒有此病詳細病歷、檢查報告可審定,因此堅持審定為第七級。

 

評議認已達第三級失能

保戶則主張應該以6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助」,達第二級失能程度。

評議中心評議此案時,諮詢專業醫療顧問,其意見認為從病歷資料可見,及醫院診斷書指出被保險人「無法工作需他人協助日常生活以利醫療照顧」,因有右下肢體行動不便,且需終身洗腎,咸認被保險人的體況已達到6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者」,第三級失能。

 

未提下肢血管阻塞跟洗腎有關

評議判斷理由應是根據失能程度表附註:

胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。

不過,審定時似應以腎臟或其他臟器功能呈現障礙,而影響到日常生活狀況下綜合審定等級。惟因慢性脫髓鞘多發性神經炎、下肢動脈粥狀硬化,都會造成下肢活動障礙,其主因則與糖尿病高度有關,至於是否與洗腎有關,評議中心醫療評議意見並未詳加指出。

 

糖尿病造成障礙多

若以糖尿病為原因來審定,則要分別對洗腎和下肢障礙不同失能加以審定,分別定等級,並分別給付。以此例來說,洗腎應可審定為6-1-4第七級,下肢障礙非關中樞神經病變,該以下肢關節有無機能喪失、顯著運動障害或運動障害所定的失能程度來加以決定,分別給付胸腹部臟器、下肢兩類失能理賠。

 

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