旅行海外就醫自費,應知健保核退與保險理賠幾件事

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Photo:Freepik

健保和商業保險被保險人,在海外旅行期間因故就醫,所自費支付的醫療費用,在健保許可範圍和保單約定條件下,返國後可以申請健保自墊費用核退和保險理賠,但卻不一定知道,有時竟然不能核退,投保的旅平險也不能賠!

甲去大陸旅行時,突然發生出血型中風,在大陸醫院治療二十多天,花了近114萬醫療費,回國後申請健保核退自墊的醫療費用,健保卻只給了10萬出頭。

乙去日本賞櫻,不料突發總膽管結石性膽管炎併發菌血症,在日本住院11天,健保核退他11天大概6萬元,可是對於他一個多月後再住院接受治療性手術,認為是安排好的治療,不算不可預期的緊急傷病,不再核退。

丙在日本工作,正值武漢肺炎疫情肆虐,有天因胃痛就醫,發現食道、胃交界處有平滑肌瘤,以為無法返台治療,於是在日本接受手術切除,後來返國後申請核退費用,健保署認為疫情肆虐期間,當時未對日本做邊境管制入境,仍可返國就醫,而且病歷顯示為良性腫瘤,沒到緊急傷病需立即就醫程度,所以不核退半毛錢。

保戶丁赴美遊玩,突感身體不適,在當地醫院急診16小時,診斷為「病毒性上呼吸道感染」,花了3千美元,保險公司認為保單沒有提供急診醫療保險金,所診斷疾病屬一般感冒,只需休息或服用一般家庭常用藥品即可,所以對他所投保旅平險分文未賠。

保戶戊已懷孕中,在距預產期一個多月前赴美,加保60天期旅平險附加海外突發疾病保險,後來在美國施行剖腹產手術,醫療費用約台幣25萬元,返國後申請理賠,保險公司認病歷記載情況不符必要性剖腹產條件,未予理賠。

 

健保可核退範圍需為緊急傷病

健保提供海外就醫自墊醫療費用,在返國後六個月內申請核退,要注意最重要的兩件事:

  1. 必須為罹患特殊傷病、發生不可預期的緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫。
  2. 可核退範圍只有住院、門診、急診,而且每項有上限,實際醫療費用超過上限,只會核退最高上限。血液透析、論病例計酬案件的核退上限,按照實際接受門診、急診或住院的服務項目上限辦理。
查看健保署認定的緊急傷病範圍

 

旅平險需突發且急性,得立刻就醫

而旅行平安險海外突發疾病保險,適用的就醫範圍,屬於「突發且急性」疾病,需即時在醫療機構接受診療始能避免損及健康。實務上,符合保險給付條件,不一定能通過健保核退,倒是,符合健保核退,通常達到保險所指「突發且急性」的條件。但是,有幾點要特別注意:

  1. 突發性疾病,必須是在加保前半年內不曾有過治療的疾病。
  2. 不保障以旅遊目的在獲得境外醫療的出國治療行為。
  3. 有除外不賠範圍,像故意行為犯罪行為非法使用毒品美容手術外科整形懷孕流產或分娩及其併發症等。
  4. 給付項目為住院、門診、急診的實際醫療費用,在理賠上限內實支實付。海外住院就醫後返國繼續住院,須投保附有返國住院治療給付項目的保單,才有理賠。

 

沒什麼事就醫花錢,恐兩頭落空

因健保核退金額均屬有限,為免海外旅行期間發生不可預期醫療事故,造成財務鉅額損失,投保海外突發疾病必屬需要。明白健保核退和海外突發疾病保單的特性和給付條件,更可以幫助自己衡量,像不需立即就醫的一般性疾病,就不必非就醫不可,以免花了銀兩,仍得不到補償。

 

案源

  • 衛福部爭審會:衛部爭字第1093403993號、第1093404250號、第1093404016號
  • 評議中心:109年評字第257號、105年評字第635號

 

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