腦癌惡化致殘立即判定殘廢?

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媒體報導,蘇姓保戶罹患腦癌四個月後身故,在身故前已開立殘廢診斷書申請殘廢照護保險殘廢給付,保險公司認為應等待治療滿六個月後再診斷請賠。保戶身故後,家屬經過折衝協調,保險公司協議給付。為什麼可以不待治療六個月就能判定殘廢呢?

 

此案是現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心受理協助的個案。

蘇姓保戶在民國103年投保某公司殘廢照護保險(保證給付180個月),不意竟於105年3月中確診腦癌,之後快速惡化,醫生認為藥石罔效,5月下旬進入安寧照護病房。

保戶於5月初取得殘廢診斷書,記載罹患非常惡性的神經膠母細胞瘤,擴散到脊髓及顱外其他組織器官,已經喪失工作能力,大部分的日常生活都需要他人扶助。保戶不幸在7月身故。

 

02-brain_cancer_regions(大腦、小腦、腦幹和脊髓都屬於中樞神經系統,殘扶險屬神經類。圖片來源:Wikemedia

案例面面觀,如何理賠?

蘇姓保戶腦癌移轉脊髓造成神經障害,屬神經類殘廢,按照報導敘述,應該是第1至第3級殘廢的審定範圍。

根據壽險公會傷害險示範條款規範及多數殘扶險保證給付條款規定,蘇姓保戶符合幾個情況後提出申請理賠:

  1. 經治療達半年以上,症狀固定,再行治療不能期待治療的效果為基準判定,但可立即判定者,不在此限。
  2. 診斷日時保戶仍生存。

因保戶在身故前已取得殘廢診斷,並提出理賠申請,所以第2點沒有問題。第1點的問題是醫生不待治療6個月即已出具殘廢診斷書,保險公司能否接受屬於「可立即判定」範圍?

照報導所述,該服務中心協助與保險公司達成理賠共識的理由是:

  1. 保單是民國104年8月3日前投保,之前保單條款殘廢表直接援用傷害險示範條款(舊版),殘廢表附註第15治療達半年上的規定,是專指「意外傷害事故」,腦癌屬於疾病事故,所以不比照意外事故受6個月治療期間的限制。
  2. 保戶所得之病是非常惡性重症,也已經喪失工作能力、生活需人扶助,醫生且已開立殘廢診斷,保險公司應採對被保險人有利的方式處理。

 

重點這裡看:理賠關鍵理由

到底理賠的關鍵理由是舊條款6個月治療期不適用疾病事故,還是保戶雖未達6個月以上治療期,但殘廢事實已可判定,應該引用保險法第54條第2項「如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則」,從報導中不能確定。

這個案例不是出自金融評議中心,也不是法院判決,以後能否變成各保險公司願意採納的審定原則,還不知道。

而且,報載保險公司給付總金額是250萬,依約給付金額應該是→殘廢保險金18,000X20倍+殘扶金180個月一次貼現約275萬+2年保費(加計6%利息)>250萬。研判屬於協議給付,不是依約給付。

 

保戶看這裡:殘廢診斷書很重要

值得保戶注意的是:

  1. 如果已經在104年8月3日前投保殘廢照護保險,保單條款殘廢程度表後附註15有如下記載:「機能永久喪失及各級障害之判定,以被保險人於『意外傷害事故』發生之日起並經六個月以上治療……」,這份保單盡可能維持有效,勿隨意解約。
  2. 身前開立殘廢診斷書有其必要性。

 

 

自104年8月4日起,保險公司條款多已改為「保險事故」發生之日起,條款所約定「保險事故」為因疾病、傷害所致之殘廢。但無論是疾病或傷害致殘,除了肢體缺失、器官切除、眼球摘出等等以外,能否不待6個月治療期限,當醫生能開具殘廢診斷書,可屬「立即判定」範圍?綜觀條款和這個案例,留待更多討論。

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(104年8月3日前殘扶險條款殘廢表多以「意外傷害事故」約定。)

(首圖來源:Public domain Pictures

(報導出處:腦瘤四個月就身故,仍爭取到一八〇個月殘廢扶助金!

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