長照險90天免責期指什麼?可以提前判定嗎?

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Photo:123RF

長期照顧保險保障生理功能、認知功能上的障礙,需要持續90天以上免責期,才會開始理賠,什麼是免責期?一定要90天這麼長嗎?


長期照顧保險是從長期看護保險演變過來,民國104年7月1日起首次由金管會頒示「長期照顧保險單示範條款」,所以之後的長照險均按照示範條款設計。

以示範條款來解說:

「長期照顧狀態」係指被保險人經專科醫師診斷判定,符合生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一者。

生理功能障礙:經專科醫師依巴氏量表或依其它臨床專業評量表診斷判定達○個月以上(不得高於六個月)‧‧‧‧(略)

認知功能障礙:經專科醫師診斷判定達○個月以上(不得高於六個月),仍為持續失智狀態‧‧‧‧(略)

此一持續的長期照顧狀態期間,就是保險公司的免責期。示範條款允許保險公司可以視市場需求,要不要在保單中增訂此「免責期」,要訂的話,「免責期」期間不得高於六個月,並反映在保險費的計算上。

保險公司推出的長照險均有訂定免責期,而且期限多在90日。

 

判定終身無法治癒時無免責期

但訂有免責期是否一定要時間經過後才啟動理賠?那又不盡然。示範條款允許保單契約增訂:

但經專科醫師診斷判定前述生理功能障礙(或認知功能障礙)為終身無法治癒者,不受○個月之限制。

意指,有些嚴重傷病例如昏迷、植物人,或肢體、器官缺損,確定需要長期照顧,再加以治療也無法治癒、回復缺損及其功能,預期經過免責期後仍生存、持續受長期照顧,由專科醫師出具診斷,可不用等待免責期滿,就可理賠。

倒是得否提前判定,除了專科醫師專業意見,實質上由保險公司審定。保險公司會根據診斷書、病歷資料審查,並可派員或轉請其他醫院的專科醫師審查被保險人之狀態,及對被保險人的身體加以檢驗,必要時經被保險人同意調閱就醫相關資料。

 

109年起保單新增諮詢醫師意見

實務上,保險公司也會諮詢其他專業醫師的意見,從109年起,保單就會再增列:

基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見。

現售保單有的加入「可提前判定」條款,有的未列,保戶選購時可留意此契約細部約定的差異。

 

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